PENATALAKSANAAN ANESTESI PADA FRAKTUR MANDIBULA

PENATALAKSANAAN ANESTESI PADA

FRAKTUR MANDIBULA

(buat yang mau copas kasih komentar dulu yah?makasih) 

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan sebagai salah satu tugas akhir pada Program Studi

Diploma III Keperawatan Konsentrasi Anestesi dan Gawat Darurat

STIKes Bhakti Kencana Bandung

Oleh :

MAHENDRA RENDY TAMARA

NIM : AKX.09.077

 

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

KONSENTRASI ANESTESI DAN GAWAT DARURAT

STIKES BHAKTI KENCANA

BANDUNG

2012

KATA PENGANTAR

Dengan mengucap puji dan syukur ke hadirat ALLAH SWT, karena atas berkah, rahmat, dan karunia-Nya lah, akhirnya penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah yang berjudul “Penatalaksanaan Anestesi Pada Fraktur Mandibula”.

Sholawat serta salam semoga senantiasa tercurah kepada junjungan kita Nabi Besar Muhammad SAW, keluarganya, sahabatnya serta para pengikutnya yang menjunjung kebenaran.

Maksud dan tujuan penyusunan karya tulis ilmiah ini adalah untuk memenuhi salah satu syarat dalam menyelesaikan Program Akhir Pendidikan Diploma III Keperawatan Konsentrasi Anestesi dan Gawat Darurat Medik di STIKes Bhakti Kencana Bandung.

Dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini, tentu saja terdapat hambatan dan kesulitan yang penulis temui, namun berkat bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak akhirnya kesulitan ini dapat teratasi. Untuk itu dalam kesempatan ini dengan segala ketulusan dan kerendahan hati, penulis menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat :

1.                  H. Mulyana, SH. M,Pd, selaku Ketua Yayasan Adhi Guna Kencana Bandung yang memberikan kesempatan kepada penulis untuk dapat menempuh pendidikan Keperawatan Konsentrasi Anestesi dan Gawat Darurat Medik di Stikes Bahkti Kencana Bandung.

2.                  Agus Mi’raj D., SPd, S.Kep, Ners, M.Kes, selaku ketua STIKes Bhakti Kencana Bandung.

3.                  dr. H. Errasmus Soerasdi, SpAn. KIC. KPM (Alm), yang pernah memimpin kami dalam pendidikan Jurusan Program Studi D-III Keperawatan Konsentrasi Anestesi dan Gawat Darurat Medik di STIKes Bhakti Kencana Bandung yang pertama yang telah memberikan bimbingan, dukungan, arahan, dan motivasi yang sangat berharga selama penulis mengikuti pendidikan.

4.                  dr. H. Husi Husaeni, SpAn. KIC, selaku Ketua Jurusan Program Studi D-III Keperawatan Konsentrasi Anestesi dan Gawat Darurat Medik di STIKes Bhakti Kencana Bandung yang telah memberikan bimbingan, arahan dan motivasi yang sangat berharga selama penulis mengikuti pendidikan dan menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.

5.                  dr. H. Jajang Sujana Mail, SpAn, selaku Ketua Pelaksana Harian Jurusan Program Studi D-III Keperawatan Konsentrasi Anestesi dan Gawat Darurat Medik di STIKes Bhakti Kencana Bandung serta sebagai dosen dan pembimbing di rumah sakit tempat praktek yang telah memberikan bimbingannya baik berupa teori maupun praktek.

6.                  Drs. H. Rachwan H., BScAn, Hj. Sri Sulami, AmkAn, Yuyu Sutisna, AMd, Alce Novi L., Yudi Suprianto, Renny Q., SH dan Andri Aprianto yang telah memberikan dukungan, motivasi dan nasihat selama penulis mengikuti pendidikan. Semua dosen yang telah memberikan petunjuk dan bimbingan selama penulis menjalani perkuliahan.

7.                  Semua pembimbing praktek lapangan di RS Umum Tasikmalaya, RS Umum Sumedang, Rs Ujung Berung Bandung, RS TNI AU dr. Salamun, RS Umum Banjar RS Al Islam Bandung, RS umum Ciamis , RS Selamet Garut, yang selama ini membimbing, motivasi dan nasihat selama penulis mengikuti praktek dalam pendidikan.

8.                  Kepada teman-teman satu angkatan dan rekan-rekan yang lain terima kasih atas bantuan dan dukungannya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.

9.                  Ayahanda Agus Hendra Jaya, ibunda Maysarah, terima kasih atas segala do’a restu dan motivasinya yang selalu menjadi penuntun demi keberhasilan anakmu, adikku tercinta Nadine Azga Iskesiah, yang telah memberikan semangat untuk keberhasilan penulis.

10.              Untukmu yang tercinta yang selalu ada dalam hatiku, yang penuh kasih sayang, pengertian dan kesabaran serta selalu memberikan motivasi dan dengan tulus mendo’akan demi keberhasilan penulis.

Akhirnya penulis sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang tidak dapat penulis tulis satu persatu yang telah banyak memberikan bantuan dan kerja samanya selama menjalani pendidikan dan penyelesaian karya tulis ilmiah ini. Semoga Allah Subhanahu Wata’ala senantiasa merido’i dan membalas seluruh jasa baik, cinta kasih dan ketulusan yang telah Bapak/Ibu/Saudara (i) berikan kepada penulis selama ini.                                           

                                                                                     Bandung, Maret 2012

                                                                                   Mahendra Rendy Tamara

DAFTAR ISI

                      Halaman

JUDUL.................................................................................................................         i

KATA PENGANTAR.......................................................................................        iv

DAFTAR ISI............................................................................................................ viii

DAFTAR TABEL..................................................................................................... xi

BAB  I       PENDAHULUAN

1.1      Latar Belakang Masalah...................................................................................... 1

1.2    Identifikasi Masalah.............................................................................................. 2

1.3    Tujuan Penyusunan................................................................................................ 2

1.4    Manfaat Penyusunan............................................................................................. 2

1.4.1        Bagi Akademisi................................................................................................. 2

1.4.2        Bagi Praktisi...................................................................................................... 2

1.5    Metode Penyusunan.............................................................................................. 3

BAB II       TINJAUAN TEORITIS

2.1    Definisi fraktur...................................................................................................... 4

2.2    Etiologi.................................................................................................................. 4

2.3    Anatomi................................................................................................................. 5

2.4    Klasifikasi fraktur.................................................................................................. 6

2.4.1        Menurut penyebab terjadinya fraktur............................................................... 6

2.4.2        Menurut hubungan dengan jaringan ikat sekitarnya......................................... 8

2.4.3        Menurut bentuk fraktur..................................................................................... 8

2.4.4        Berdasarkan tidak adanya gigi.......................................................................... 9

2.4.5        Berdasarkan tipe fraktur mandibula................................................................ 10

2.5    Letak fraktur........................................................................................................ 12

2.6    Sebab fraktur....................................................................................................... 12

2.7    Gejala................................................................................................................... 13

2.8    Diagnosis............................................................................................................. 14

2.8.1        Riwayat........................................................................................................... 14

2.8.2        Pemeriksaan fisik............................................................................................ 14

2.8.3        Pemeriksaaan penunjang dengan sinar X........................................................ 15

2.9    Penatalaksanaan................................................................................................... 16

2.10Tehnik Anestesi................................................................................................... 20

2.10.1    Tehnik Anestesi Regional............................................................................... 21

2.10.2    Tehnik Anestesi Umum................................................................................... 21

BAB III     PEMBAHASAN

3.1    Penatalaksanaan pasien pada fraktur mandibula................................................. 37

3.1.1        Pertimbangan pra bedah.................................................................................. 37

3.1.1.1           Klasifikasi status penderita........................................................................ 37

3.1.1.2           Permasalahan perut penuh.......................................................................... 38

3.1.1.3           Mencegah terjadinya aspirasi..................................................................... 39

3.1.1.4           Premedikasi................................................................................................ 40

3.1.1.5           Evaluasi................................................................................................. ..... 41

3.1.2        Pertimbangan intra bedah............................................................................... 43

3.1.2.1           Pelaksanaan anestesi................................................................................... 43

3.1.2.2           Induksi anestesi.......................................................................................... 43

3.1.2.3           Intubasi....................................................................................................... 44

3.1.2.4           Pemeliharaan anestesi................................................................................. 45

3.1.2.5           Pemantauan................................................................................................ 45

3.1.2.6           Ekstubasi.................................................................................................... 47

3.1.3        Pertimbangan pasca bedah.............................................................................. 47

3.1.3.1           Monitoring pasca bedah............................................................................. 48

BAB IV     SIMPULAN DAN SARAN

A.    Kesimpulan.......................................................................................................... 50

B.     Saran   ............................................................................................................ ..... 50

DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................. 51

BAB I

PENDAHULUAN

1.1              Latar Belakang

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik bersifat total ataupun parsial. Trauma penyebab fraktur dapat berupa trauma langsung atau tidak langsung.¹

Penderita trauma yang datang ke rumah sakit tak jarang dijumpai dengan trauma wajah dan sebagian besar melibatkan mandibula. Trauma yang melibatkan mandibula disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja, olahragawan dan penganiyayaan yang menyebabkan gangguan fungsi bicara, gangguan mengunyah dan deformitas wajah.²

Klinis fraktur mandibula berupa maloklusi gigi atau pergerakan abnormal dari bagian-bagian mandibula pada saat buka mulut. Fraktur mandibula dua kali lebih banyak pada kecelakaan lalu lintas.²

Penanganan trauma wajah serius sering terlambat oleh karena menunggu stabilnya jalan napas dan hemodinamik, penanganan trauma serius lainnya seperti trauma kepala, dada dan skeletal. Hal-hal tersebut masih merupakan masalah dalam penanganan trauma wajah tepat waktu.²

Berdasarkan uraian di atas, maka penulis dalam karya tulis ilmiah ini akan membahas tentang “ Penatalaksanaan Anestesi Pada Fraktur Mandibula“.

  

1.2              Identifikasi Masalah

Adapun identifikasi masalah yang akan penulis bahas yaitu sebagai berikut:

Bagaimanakah penatalaksanaan perioperatif pada operasi dengan diagnosa fraktur mandibula ?

1.3              Tujuan Penyusunan

Mengetahui dan memahami penatalaksanaan perioperatif pada operasi dengan diagnosa fraktur mandibula.

1.4              Manfaat Penyusunan

1.4.1        Bagi Akademisi

Bagi dunia akademisi penyusun berharap semoga karya tulis ilmiah ini dapat menjadi landasan dasar untuk penulisan karya tulis selanjutnya.

1.4.2        Bagi Praktisi

Karya tulis ini dapat digunakan dasar teori untuk penatalaksanaan dalam peraktek sehari- hari khususnya dalam bidang anestesi pada fraktur mandibula.

1.5              Metode Penyusunan

Metode yang digunakan dalam penulisan karya tulis ilmiah ini adalah metode literatur, yaitu berdasarkan bahan bacaan untuk mendapatkan keterangan atau dasar teori yang berhubungan dengan penatalaksanaan keperawatan anestesi pada fraktur mandibula

1.6              Sistematika Penyusunan

Untuk memudahkan dalam memahami isi arya tulis ilmiah ini, penulis memberikan gambaran umum mengenai isi dari setiap bab, yaitu :

1.6.1                 Bab I                 Pendahuluan

1.6.2                 Bab II                Tinjauan Pustaka

1.6.3                 Bab III              Pembahasan

1.6.4                 Bab IV              Kesimpulan

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

2.1    Definisi Fraktur

Fraktur adalah terputusnya dari jaringan tulang yang biasanya disebabkan oleh adanya kecelakaan yang timbul secara langsung.²

Fraktur mandibula adalah putusnya jaringan tulang mandibula. Hilangnya jaringan pada rahang bawah (mandibula), yang diakibatkan trauma oleh wajah ataupun keadaan patologis, dapat berakibat fatal bila tidak ditangani dengan benar.²

2.2    Etiologi

Setiap pukulan keras pada muka dapat mengakibatkan terjadinya suatu fraktur pada mandibula. Daya tahan mandibula terhadap kekuatan impak adalah lebih besar dibandingkan dengan tulang wajah lainnya. Meskipun demikian fraktur mandibula lebih sering terjadi dibandingkan dengan bagian skeleton muka lainnya.¹

Fraktur mandibula dapat terjadi karena kecelakaan lalulintas, kecelakaan industri atau kecelakaan kerja, kecelakaan rumah tangga, mabuk dan perkelahian atau kekerasan fisik. Menurut survey di District of Columbia Hospital, dari 540 kasus fraktur, 69% kasus terjadi akibat kekerasan fisik (perkelahian), 27% akibat kecelakaan lalu-lintas, 12% akibat kecelakaan kerja, 2% akibat kecelakaan saat olahraga dan 4% karena sebab patologi.¹

2.3    Anatomi

Fungsi tulang-tulang wajah sangat penting untuk melindungi organ penting dalam kepala kita seperti otak, mata, organ penciuman dan pendengaran termasuk organ pencernaan seperti gigi-geligi dan rongga mulut.²

Jaringan mandibula tersusun atas jaringan lunak dan tulang. Mandibula tersusun dari tiga bagian terlemah yaitu area geraham dan rongga taring.²

Mandibula diinervasi melalui foramen ovale, alveolar inferior menginervasi melalui foramen mandibula, dental plexus inferior, lalu nervus mentale melewati foramen mentale.²

Suplai arteri diperoleh dari arteri maxillaris internal yang berasal dari carotic eksternal, arteri alveolar inferior melalui foramen mandibular, arteri mentale melalui foramen mentale.²

  

2.4    Klasifikasi Fraktur

Banyak klasifikasi fraktur yang ditulis dalam berbagai buku, namun secara praktis dapat dikelompokkan menjadi :²

2.4.1   Menurut Penyebab Terjadinya Fraktur

2.4.1.1       Fraktur traumatik

2.4.1.1.1     Trauma langsung (direk)

Trauma tersebut langsung mengenai anggota tubuh penderita. Contohnya seperti pada antebrachi yang menahan serangan pukulan dari lawan yang mengakibatkan terjadinya fraktur pada ulna atau kedua tulang tersebut (radius dan ulna). ²

2.4.1.1.2     Trauma tidak langsung (indirek)

Terjadi seperti pada penderita yang jatuh dengan tangan menumpu dan lengan atas-bawah lurus, berakibat fraktur kaput radi atau klavikula. Gaya tersebut dihantarkan melalui tulang-tulang anggota gerak atas dapat berupa gaya berputar, pembengkokan (bending) atau kombinasi pembengkokan dengan kompresi yang berakibat fraktur butterfly, maupun kombinasi gaya berputar, pembengkokan dan kompresi seperti fraktur oblik dengan garis fraktur pendek. Fraktur juga dapat terjadi akibat tarikan otot seperti fraktur patela karena kontraksi quadrisep yang mendadak. ²

2.4.1.2        Fraktur fatik atau stress

Trauma yang berulang dan kronis pada tulang yang mengakibatkan tulang menjadi lemah. Contohnya pada fraktur fibula pada olahragawan. ²

2.4.1.3        Fraktur patologis

Pada tulang telah terjadi proses patologis yang mengakibatkan tulang tersebut rapuh dan lemah. Biasanya fraktur terjadi spontan. Penyebab fraktur patologi adalah :²

2.4.1.3.1     Umum (general)

Tumor dissemineted (myelomatosis), osteoporosis penyakit metabolis seperti : ricket dan ostoemalasia, adrenal hiperkortikolisme atau terapi kortikosteroid yang lama, hiperparatiroidisme, penyakit paget dan kondisi neuropati seperti sipilis dan siringomelia, osteogenesis imperfekta.

2.4.1.3.2     Lokal

Tumor sekunder seperti : tumor mammae, prostat, tiroid, ginjal dan paru-paru. Tumor ganas primer pada tulang, tumor jinak pada tulang, hiperemi dan infektif dekalsifikasi seperti osteitis. 

2.4.2        Menurut Hubungan dengan Jaringan Ikat Sekitarnya

2.4.1.1       Fraktur simpel

Disebut juga fraktur tertutup, oleh karena kulit di sekeliling fraktur sehat dan tidak sobek. ²

2.4.1.2       Fraktur terbuka

Kulit di sekitar fraktur sobek sehingga fragmen tulang berhubungan dengan dunia luar (bone expose) dan berpotensi untuk menjadi infeksi. Fraktur terbuka dapat berhubungan dengan ruangan di tubuh yang tidak steril seperti rongga mulut. ²

2.4.1.3       Fraktur komplikasi

Fraktur tersebut berhubungan dengan kerusakan jaringan atau struktur lain seperti saraf, pembuluh darah, organ visera atau sendi. ²

2.4.3        Menurut Bentuk Fraktur

2.4.1.1       Fraktur komplit

Garis fraktur membagi tulang menjadi dua fragmen atau lebih. Garis fraktur bisa transversal, oblik atau spiral. Kelainan ini dapat menggambarkan arah trauma dan menentukan fraktur stabil atau unstabile. ²

2.4.1.2       Fraktur inkomplit

Kedua fragmen fraktur terlihat saling impaksi atau masih saling tertancap. ²

2.4.1.3       Fraktur komunitif

Fraktur yang menimbulkan lebih dari dua fragmen. ²

2.4.1.4       Fraktur kompresi

Fraktur ini umumnya terjadi di daerah tulang kanselus. ²

Klasifikasi diatas merupakan klasifikasi fraktur secara umum. Sedangkan klasifikasi fraktur mandibula diantaranya adalah:²

2.4.1.5       Menunjukkan regio-regio pada mandibula 

2.4.1.6       Menunjukkan frekuensi fraktur di masing-msing regio tersebut

Frekuensi terjadinya fraktur pada mandibula adalah : 2% pada regio koronoid, 36% pada regio kondilus, 3% pada regio ramus, 20% pada regio angulus, 21% pada regio korpus,12% pada regio simfisis, 3% pada regio alveolus. ²

2.4.4        Berdasarkan ada tidaknya gigi

Klasifikasi berdasarkan gigi pasien penting diketahui karena akan menentukan jenis terapi yang akan kita ambil. Dengan adanya gigi, penyatuan fraktur dapat dilakukan dengan jalan pengikatan gigi dengan menggunakan kawat. Penjelasan gambar tentang klasifikasi fraktur di atas :²

2.4.4.1       Fraktur kelas 1 : gigi terdapat di 2 sisi fraktur, penanganan pada fraktur kelas 1 ini dapat melalui interdental wiring (memasang kawat pada gigi).

2.4.4.2       Fraktur kelas 2 : gigi hanya terdapat di salah satu fraktur.

2.4.4.3       Fraktur kelas 3 : tidak terdapat gigi di kedua sisi fraktur, pada keadaan ini dilakukan melalui open reduction, kemudian dipasangkan plate and screw, atau bisa juga dengan cara intermaxillary fixation.

2.4.5        Berdasarkan tipe fraktur mandibula:

Dengan melihat cara perawatan, maka pola fraktur mandibula dapat digolongkan menjadi :²

2.4.5.1       Fraktur Unilateral

Fraktur ini biasanya hanya tunggal, tetapi kadang terjadi lebih dari satu fraktur yang dapat dijumpai pada satu sisi mandibula dan bila hal ini terjadi, sering didapatkan pemindahan frakmen secara nyata. Suatu fraktur korpus mandibula unilateral sering terjadi.

2.4.5.2       Fraktur Bilateral

Fraktur bilateral sering terjadi dari suatu kombinasi antara kecelakaan langsung dan tidak langsung. Fraktur ini umumnya akibat mekanisme yang menyangkut angulus dan bagian leher kondilar yang berlawanan atau daerah gigi kanius dan angulus yang berlawanan.

2.4.5.3       Fraktur Multipel

Gabungan yang sempurna dari kecelakaan langsung dan tidak langsung dapat menimbulkan terjadinya fraktur multipel. Pada umumnya fraktur ini terjadi karena trauma tepat mengenai titik tengah dagu yang mengakibatkan fraktur pada simpisis dan kedua kondilus.

2.4.5.4       Fraktur Berkeping-keping (Comminuted)

Fraktur ini hampir selalu diakibatkan oleh kecelakaan langsung yang cukup keras pada daerah fraktur, seperti pada kasus kecelakaan terkena peluru saat perang. Dalam sehari-hari, fraktur ini sering terjadi pada simfisis dan parasimfisis. Fraktur yang disebabkan oleh kontraksi muskulus yang berlebihan. Kadang fraktur pada prosesus koronoid terjadi karena adanya kontraksi refleks yang datang. Dalam serangkaian 600 fraktur mandibula menemukan 49,1% fraktur tunggal, 39,9% mempunyai dua fraktur, 9,4% mempunyai tiga fraktur, 1,2% mempunyai empat fraktur, dan 0,4% mempunyai lebih dari empat fraktur.

2.5     Letak Fraktur

2.5.1        Klasifikasi yang paling berguna untuk tujuan praktis adalah atas dasar letak injuri secara anatomis, hal ini dikarenakan gejala yang timbul akan berbeda berdasarkan letak fraktur, demikian juga pada cara perawatan. Fraktur mandibula terjadi pada daerah, Dento-alveolar, Kondilus, Koronoid, Ramus, Angulus, Korpus, Simfisis, Parasimfisis.²

Yang tersebut diatas mewakili suatu pembagian yang berguna untuk bahan pertimbangan atas terjadinya fraktur linier, akan tetapi hal ini tidak berlaku bila terjadi fraktur komunitif. ²

2.6     Sebab Fraktur

Arah serta tipe impak lebih penting dalam mempertimbangkan fraktur mandibula dibandingkan dengan fraktur di daerah lain pada skeleton fasial, karena faktor ini dipakai untuk menentukan pola injuri mandibular. Fraktur mandibula adalah akibat dari :²

2.6.1     Kecelakaan langsung (direct violence)

2.6.2     Kecelakaan tidak langsung (indirect violence)

2.6.3     Kontraksi otot yang sangat berlebihan

Dilihat dari bentuk mandibula, maka setiap kecelakaan langsung yang mengenai satu tempat, akan menghasilkan kekuatan dimensi tidak langsung yang mengenai bagian lain dan biasanya pada bagian yang berlawanan dari tulang. Kecelakaan tidak langsung sudah cukup untuk menyebabkan terjadinya fraktur yang kedua atau ketiga.²

2.7     Gejala

Gejala yang timbul dapat berupa dislokasi, yaitu berupa perubahan posisi rahang yang menyebabkan maloklusi atau tidak berkontaknya rahang bawah dan rahang atas. Jika penderita mengalami pergerakan abnormal pada rahang dan rasa yang sakit jika menggerakkan rahang. Pembangkakan pada posisi fraktur juga dapat menetukan lokasi fraktur pada penderita. Krepitasi berupa suara pada saat pemeriksaan akibat pergeseran dari ujung tulang yang fraktur bila rahang digerakkan, laserasi yang terjadi pada daerah gusi, mukosa mulut dan daerah sekitar fraktur, tidak sesuainya warna dari  perubahan warna pada daerah fraktur akibat pembengkaan, terjadi pula gangguan fungsional berupa penyempitan pembukaan mulut, hipersalivasi dan halitosis, akibat berkurangnya pergerakan normal mandibula dapat terjadi stagnasi makanan dan hilangnya efek “self cleansing” karena gangguan fungsi pengunyahan, kelumpuhan dari bibir bawah, akibat terjadinya fraktur di bawah nervus alveolaris.²

2.8  Diagnosis

2.8.1        Riwayat

Setiap fraktur mempunyai riwayat trauma. Posisi waktu kejadian merupakan informasi yang penting sehingga dapat menggambarkan tipe fraktur yang terjadi. Bila trauma ragu-ragu atau tidak ada maka kemungkian fraktur patologis tetap perlu dipikirkan. Riwayat penderita harus dilengkapi apakah ada trauma daerah lain (kepala, torak, abdomen, pelvis dll). Pertanyaan-pertanyaan kepada penderita maupun pada orang yang lebih mengetahui harus jelas dan terarah, sehingga diperoleh informasi menganai : keadaan kardiovaskuler maupun sistem respirasi, apakah penderita merupakan penderita diabetes, atau penderita dengan terapi steroid yang lama maupun meminum obat-obat lain, alergi terhadap obat, makan atau minum terakhir dengan penggunaan obat-obat anestesi.²

2.8.2        Pemeriksaan fisik

2.8.2.1          Inspeksi : deformitas angulasi medial, lateral, posterior atau anterior, diskrepensi, rotasi, perpendekan atau perpanjangan, apakah ada bengkak atau kebiruan, pada luka yang mengarah ke fraktur terbuka harus diidentifikasi dan ditentukan menurut derajatnya menurut klasifikasi Gustillo et. al., 1990.²

2.8.2.2          Palpasi : Nyeri tekan pada daerah faktur, nyeri bila digerakkan. Krepitasi : biasanya penderita sangat nyeri oleh sebab itu pemeriksaan ini harus gentle dan bila perlu dapat ditiadakan.²

2.8.2.3          Gerakan : gerakan luar biasa pada daerah fraktur. Gerakan sendi di sekitarnya terbatas karena nyeri, akibatnya fungsi terganggu.²

2.8.2.4          Pemeriksaan trauma di tempat lain seperti kepala, torak, abdomen, traktus, urinarius dan pelvis.²

2.8.2.5          Pemeriksaan komplikasi fraktur seperti neurovaskuler bagian distal fraktur yang berupa : pulsus arteri, warna kulit, temperatur kulit, pengembalian darah ke kapiler.²

2.8.3        Pemeriksaan Penunjang dengan sinar –X

Pemeriksaan sinar-X A-P, lateral. Bila perlu dilakukan foto waters. Untuk pencitraan wajah digunakan proyeksi Waters sehingga bayangan bagian wajah tidak terganggu atau disamarkan oleh struktur tulang dasar tengkorak olah struktur tulang dasar tengkorak dan tulang servikal. Identitas penderita dan tanggal pemeriksaan dengan sinar penting dikerjakan sesudah tindakan atau pada tindak lanjut (folow up) penderita guna menentukan apakah sudah terlihat kalus, posisi fragmen dan sebagainya. Jadi pemeriksaan dapat berfungsi memperkuat diagnosis, menilai hasil dan tindak lanjut penderita.²

Diagnosis fraktur mandibula dapat ditunjukkan dengan adanya : rasa sakit, pembengkaan, nyeri tekan, dan maloklusi. Patahnya gigi, adanya gap, tidak ratanya gigi, tidak simetrisnya arcus dentalis, adanya laserasi intra oral, gigi yang longgar dan krepitasi menunujukkan kemungkinan adanya fraktur mandibula. Selain hal itu mungkin juga terjadi trismus (nyeri waktu rahang digerakkan). Evaluasi radiografis pada mandibula mencakup foto polos, scan dan pemeriksaan panoreks. Tapi pemeriksaan yang baik, yang dapat menunjukkan lokasi serta luas fraktur adalah dengan CT Scan. Pemeriksaan panoreks juga dapat dilakukan, hanya saja diperlukan kerja sama antara pasien dan fasilitas kedokteran gigi yang memadai.²

                       

2.9     Penatalaksanaan

Prinsip penanganan fraktur rahang pada langkah awal penanganan pada hal yang bersifat kedaruratan seperti jalan nafas (airway), pernafasan (breathing), sirkulasi darah termasuk penanganan syok (circulaation), penanganan luka jaringan lunak dan imobilisasi sementara serta evaluasi terhadap kemungkinan cedera otak. Tahap kedua adalah penanganan fraktur secara definitif yaitu reduksi/reposisi fragmen fraktur fiksasi fragmen fraktur dan imobilisasi, sehingga fragmen tulang yang telah dikembalikan tidak bergerak sampai fase penyambungan dan penyembuhan tulang selesai.²

Secara khusus penanganan fraktur tulang rahang dan tulang pada wajah (maksilofasial) mulai diperkenalkan olah hipocrates (460-375 SM) dengan menggunakan panduan oklusi (hubungan yang ideal antara gigi bawah dan gigi-gigi rahang atas), sebagai dasar pemikiran dan diagnosis fraktur rahang. Pada perkembangan selanjutnya oleh para klinisi berat menggunakan oklusi sebagai konsep dasar penanganan fraktur rahang dan tulang wajah (maksilofasial) terutama dalam diagnostik dan penatalaksanaannya. Hal ini diikuti dengan perkembangan teknik fiksasi mulai dari penggunaan pengikat kepala (head bandages), pengikat rahang atas dan bawah dengan kawat (intermaxilari fixation), serta fiksasi dan imobilisasi fragmen fraktur dengan menggunakan plat tulang (plate and screw).²

2.9.1        Menggunakan kawat

Menggunakan kawat : kawat dibuat seperti mata, kemudian mata tadi dipasang disekitar dua buah gigi atau geraham dirahang atas ataupun bawah. Rahang bawah yang patah difiksasi pada rahang atas melalui mata di kawat atas dan bawah, hasil akhirnya adalah. Jika perlu ikatan kawat ini dipasang di berbagai tempat untuk memperoleh fiksasi yang kuat.²

2.9.2        Imobilisasi fraktur mandibula dengan batang lengkung karet

Menggunakan batang lengkung dan karet : batang lengkung, batang dipasang pada gigi maxilla dan juga pada semua gigi mandibula yang patah. Mandibula ditambatkan seluruhnya pada maxilla dengan karet pada kait di batang lengkungan atas dan bawah.²

Penanganan dari fraktur mandibula dengan pemasangan plat pada batas inferior garis fraktur, pemasangan plat ini bertujuan untuk memberi tahanan pada daerah fraktur, sehingga dapat menyatukan bagian fraktur dengan alveolus superior. Setelah plat tepasang, maka tidak dibutuhkan lagi fiksasi maxilla. Dengan catatan pemasangan screw pada plat tidak dengan penekanan yang terlalu kuat. Karena dengan pemasangan screw yang terlalu kuat akan mengkibatkan terjadinya kesulitan pada saat pelepasan, oleh karena itu, pemasangan dengan tekhnik yang tidak terlalu menekan lebih di pilih dalam pemasangan plat pada fraktur mandibula.²

Penanganan fraktur mandibula jika terjadi pada darerah sudut mandibula, gigi geraham ke tiga dihilangkan sebagai jalan dari penanganan open reduction ini. Plat untuk fiksasi yang berukuran lebih kecil dipasang pertama kali dengan menggunakan monocortical screw. Plat yang lebih panjang diletakkan di bawah plat pertama dengan tekhnik yang tidak terlalu menekan. Setelah pemasangan kedua plat, fiksasi dapat dikatakan sudah stabil, tanpa harus melakukan fiksasi intermaksila.²

Prosedur penanganan fraktur mandibula :²

2.9.2.1           Fraktur yang tidak ter-displace dapat ditangani dengan jalan reduksi tertutup dan fiksasi intermaxilla. Namun pada prakteknya, reduksi terbuka lebih disukai paada kebanyakan fraktur.

2.9.2.2           Fraktur dikembalikan ke posisi yang sebenarnya dengan jalan reduksi tertutup dan arch bar dipasang ke mandibula dan maxilla.

2.9.2.3           Kawat dapat dipasang pada gigi di kedua sisi fraktur untuk menyatukan fraktur

2.9.2.4           Fraktur yang hanya ditangani dengan jalan reduksi tertutup dipertahankan selama 4-6 minggu dalam posisi fraktur intermaxilla.

2.9.2.5           Kepada pasien dapat tidak dilakukan fiksasi intermaxilla apabila dilakukan reduksi terbuka, kemudian dipasangkan plat and screw.

Oleh sebab itu ilmu oklusi merupakan dasar yang penting bagi seorang Spesialis Bedah Mulut dan Maksilofasial dalam penatalaksanan kasus patah rahang atau fraktur maksilofasial. Dengan prinsip ini diharapkan penyembuhan atau penyambungan fragmen fraktur dapat kembali ke hubungan awal yang normal dan telah beradaptasi dengan jaringan lunak termasuk otot dan pembuluh saraf disekitar rahang dan wajah.²

Patah rahang dan tulang wajah yang tidak ditangani dengan baik akan memberikan gangguan dan keluhan pada pasien dalam jangka pendek dan jangka panjang. Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus patah rahang yang adalah infeksi pada jaringan lunak dan tulang rahang. Infeksi tersebut dapat menyebabkan kehilangan jaringan lunak dan keras yang banyak. Komplikasi lain, jika penyambungan tidak adekuat (malunion) dan oklusi rahang atas dan bawah tidak tercapai maka akan memberi keluhan berupa rasa sakit dan tidak nyaman (discomfort) yang berkepanjangan pada sendi rahang (Temporomandibular joint) oleh karena perubahan posisi dan tidak stabilnya antara sendi rahang kiri dan kanan.²

Hal ini tidak hanya berdampak pada sendi tetapi otot-otot pengunyahan dan otot sekitar wajah juga dapat memberikan respon nyeri (myofascial pain) Terlebih jika pasien mengkompensasikan atau memaksakan mengunyah dalam hubungan oklusi yang tidak normal. Kondisi inilah yang banyak dikeluhkan oleh pasien patah rahang yang tidak dilakukan perbaikan atau penangnanan secara adekuat. Komplikasi setelah pembedahan yang dapat terjadi pada semua operasi penyambungan tulang adalah terlambatnya penyambungan dan penyembuhan tulang (delayed union) atau kegagalan penyambungan tulang (nonunion)yang sering disebabkan tidak stabilnya fragmen fraktur karena immobilisasi yang kurang baik. Komplikasi yang secara klinis dan estetik nampak adalah perubahan bentuk dan proporsi wajah.²

2.10        Tehnik Anestesi

Secara teori, di dalam keilmuan dibidang anestesi, tehnik anestesi dapat di bagi menjadi beberapa macam yaitu :⁴

2.10.1         Tehnik Anestesi Regional

Dimana hanya sebagian dari tubuh yang mengalami analgesia dan relaksasi. Berdasarkan cara atau tehniknya terbagi atas :³

2.10.1.1       Anestesi Spinal : dimana obat anestesi lokal dimasukkan ke ruang durameter (masuk liquor serebro spinalis).

2.10.1.2       Anestesi epidural atau peridural : dimana obat anestesi lokal dimasukkan keruang epidural.

2.10.1.3       Anestesi kaudal : dimana obat anestesi lokal dimasukkan kedalam ruang kaudal dari vertebra.

2.10.1.4       Anestesi blok saraf : dimana obat anestesi disuntikkan lewat selimut mielin dari urat saraf besar.

2.10.2         Tehnik Anestesi Umum (General Anesthesia)

Kasus fraktur mandibula pemilihan yang tepat untuk penatalaksanaan anestesi yang tepat  yaitu dengan anestesi umum dengan persiapan 4 aman sebagai berikut :

2.10.2.1       Aman Pasien

2.10.2.1.1      Anamnesa / wawancara

Anmnesa dan pemeriksaan pada penderita bedah elektif dilakukan 1-2 hari sebelum hari dilaksanakannya proses pembedahan. Dengan dilakukannya anamnesa ini, maka akan didapatkan data yang memungkinkan akan menjadi pertimbangan untuk berlangsungnya proses pembedahan. Dalam proses anamnesa ini akan dilakukan wawancara terhadap penderita atau keluarganya, untuk mengetahui :³

1)        Riwayat penyakit sistemik yang diderita dahulu dan sekarang, meliputi:

ü  Sistem pernapasan : riwayat penyakit saluran napas atas, asma, batuk, influenza, dll.

ü  Sistem kardiovaskuler : riwayat penyakit jantung, hipertensi, nyeri dada, dll.

ü  Sistem endokrin : Diabetes Melitus, Hepatitis.

2)        Riwayat penyakit keluarga, yaitu adanya anggota keluarga yang menderita penyakit sistemik seperti TBC, Diabetes Melitus, Asthma, dll.³

3)        Riwayat pengobatan atau pemakaian obat-obatan yang ada hubungannya interaksi dengan obat anestesi yang digunakan seperti obat anti hipertensi, anti koagulan, anti konvulsan dan anti diabetikum.³

4)        Riwayat alergi dan reaksi obat, meliputi :³

ü  Reaksi murni dari obat antibiotika dan interaksi penderita jika mendapatkan pengobatan yang dapat menimbulkan krisis hipertensi.

ü  Efek samping dari obat.

5)        Riwayat anestesi dan pembedahan merupakan pengalaman pasca bedah seperti :

ü  Respon terhadap obat anestesi.

ü  Ganggguan kesadaran.

ü  Gangguan jalan nafas dan komplikasi pasca bedah.

2.10.2.1.2      Puasa³

2.10.2.1.3      Aktivitas sehari-sehari, meliputi apakah pasien tersebut :³

1)        Atletik

2)        Perokok berat

3)        Peminum alkohol

4)        Pemakai Obat (Narkotika)

2.10.2.1.4           Pemeriksaan Fisik, meliputi :⁴

1)        Inspeksi :

ü  Kesan umum penderita yaitu gelisah, takut atau kesakitan.

ü  Tingkat nutrisi (berat badan/obesitas) dan tinggi badan.

ü  Pergerakan dada.

ü  Pemeriksaan kepala dan leher meliputi keadaan gigi, mulut, kemampuan membuka mulut.

ü  Keadaan ekstermitas, yaitu bentuk otot, jalur vena, warna kulit sianosis dan edema.

2)        Palpasi

ü  Nadi.

ü  Daerah abdomen yaitu adakah asites, massa tumor, distensi lambung.

ü  Keadaan tulang belakang yaitu pemeriksaan tulang punggung dan kulit sekitarnya untuk mengetahui apa ada kifosis, lordosis, scoliosis dan infeksi kulit disekitar daerah penusukan jika akan dilakukan anestesi regional.

3)        Auskultasi

ü  Tekanan darah.

ü  Keadaan paru-paru yaitu dengan mendengarkan apakah ada suara nafas/wheezing ronchi.

2.10.2.1.5      Pemeriksaan Laboratorium

1)        Pemeriksaan laboratorium kimia, meliputi :⁴

ü  Pemeriksaan urine.

ü  Pemeriksaan kadar hemoglobin, leucosit, hematokrit, eritrosit dan trombosit.

ü  Pemeriksaan kimia darah; gula darah, ureum, kreatinin, kalium dan natrium.

ü  Pemeriksaan kimia darah lainnya dilakukan atas indikasi yang lain.

2.10.2.1.6           Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG)

Dianjurkan pada penderita yang berusia > 40^th dan pada anak dewasa dilakukan bila ada indikasi.⁴

2.10.2.1.7           Foto Toraks

Dianjurkan pada penderita dengan indikasi sesak nafas, perokok dan batuk-batuk.⁴

2.10.2.1.8           Konsultasi dengan bagian medis lain bila perlu.

Dimaksudkan untuk mengetahui keadaan penyakit dan fungsi organ vital penderita menurut bagian yang bersangkutan (misalnya; penyakit dalam, neurologi, psikiatri, dll).⁴

2.10.2.1.9           Klasifikasi status penderita

Dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan maka dapat disimpulkan status fisik penderita menurut ASA (America Society Of Anesthesiologi ), yang mana berguna untuk menentukan resiko yang mungkin terjadi pada saat pembedahan.⁴

2.10.2.2       Aman Alat

Persiapan alat terdiri dari STATICS : Scope : laringoskop yang terdiri dari blade dan lampu, stetoskop; Tube : ETT yang nonkingking tiga nomor; Airway : pipaoroparing dan pipa nasoparing; Tape : plaster untuk fiksasi ETT; Intraducer : mandrin; Connector : penghubung pipa dengan mesin anestesi; Suction. Selain yang tersebut di atas, terdapat alat anestesi dan monitor sebagai perangkat utama. Disiapkan pula trakeotomi set bilamana terjadi keadaan darurat.³

2.10.2.3       Aman obat

1)   Obat Anestesi Umum

ü  Obat inhalasi :⁴

v  Halotan

Halotan merupakan alkaline berhalogen. Ikatan karbon-flouride yang menyebabkan halothan tidak mudah terbakar dan tidak meledak. Halotan merupakan anastetika volatile yang murah. Dosis MAC :  0,7. ⁵

v  Enflurane

Enflurane merupakan eter yang terhalogen. Mempunyai bau eter yang lembut dan tidak mudah terbakar. Dosis MAC : 1,7. ⁵

v  Isoflurane

Isofluran merupakan volatile anestetik yang tidak mudah terbakar dengan bau eter yang menyengat. Dosis MAC : 1,2. ⁵

v  Desflurane

Struktur dari desflurane menyerupai isofluran, perbedaannya hanya pada subsitusi atom Cl dari isoflurane menjadi atom F. Perubahan kecil ini menghasilkan efek yang berbeda. Karna tekanan uap desflurane pada 20˚C adalah 681mmHg, desflurane akan mendidih pada suhu ruangan di dataran tinggi. Problem ini dapat dipecahkan dengan pembuatan vaporizer khusus untuk desflurane. Dengan solubilitas dalam darah yang rendah, desflurane sangat cepat untuk masuk dan keluar dari tubuh. Dosis MAC :  6. ⁵

v  Sevofulrane

Sevoflurane merupakan volatile anestetik yang berhalogen dengan fluorine sevoflurane  tidak berbau menyengat dan peningkatan konsentrasi di alveolar yang cepat membuatnya sebagai pilihan yang baik untuk induksi inhalasi pada pasien pediatrik atau orang dewasa. Dosis MAC : 2. ⁵ 

ü  Obat Hipnotik

v  Propofol

Propofol adalah obat anestesi intravena yang bekerja cepat dengan karakter recovery anestesi yang cepat tanpa rasa pusing dan mual-mual. Onset cepat, DOA pendek.. Dosis:  2-2,5 mg/kgbb. ⁵

v  Golongan Barbiturate (Pentothal, Tiopenton).

Pentothal atau sodium thiopenton adalah obat anestesi intravena golongan barbiturate yang bekerja cepat (short acting barbiturate). Mudah larut dalam air dan alcohol. Dikemas dalam bentuk bubuk berwarna kuning, berbau belerang, biasanya dalam ampul 500 mg atau 1000 mg. Sebelum digunakan dilarutkan dalam aquabides steril sampai kepekatan 2,5% (1 ml = 25 mg), larutan ini sangat alkalis dengan pH 10-11, sehingga suntikan keluar vena akan menimbulkan nyeri hebat apalagi masuk arteri akan menyebabkan vasokontriksi dan nekrosis jaringan sekitar. Dosis : 4-6 mg/kgbb. ⁵

v  Ketamin

Ketamin disebut juga dengan anestesi dissosiatif, menyebabkan terjadinya delirium, halusinasi. Meningkatkan tekanan darah : sistolik 23% dari baseline. Heart rate meningkat, kadang-kadang timbul aritmia dan hypersekresi. Dosis:1-3 mg/kgbb. ⁶

v  Midazolam

Midazolam adalah obat induksi tidur jangka pendek atau premedikasi, pemeliharaan anestesi, bekerja cepat dan karena transformasi metaboliknya cepat dan lama kerjanya singkat, bekerja kuat menimbulkan sedasi dan induksi tidur. Setelah pemberian IM atau IV akan terjadi amnesia. Dosis induksi : 0,2-0,4 mg/kg, untuk premedikasi : 0,03-0,04 mg/kg. ⁶

v  Diazepam

Diazepam adalah obat yang berkhasiat ansiolotik, sedatif, relaksasi otot, antikonvulsi dan amnesia. Dosis induksi : 0,2-0,5 mg/kgbb, premedikasi : 10-20 mg/kgbb intramuscular. ⁶

ü   Analgetik Narkotik

v  Fentanyl

Fentanyl merupakan obat analgesik yang sangat kuat yang berupa cairan isotonik steril untuk penggunaan secara IV. Dosis :1–3 μg/kgbb. ⁵

v  Pethidine

Pethidine adalah obat narkotik-analgesik golongan opium yang memiliki efek yang lebih rendah dari morphine, kira-kira 1/10 dari morphine. Dosis : 1 mg/kg, premedikasi : 25-100 mg, analgesik pasca bedah : 50-100 mg intramuscular atau per infuse. ⁵

v  Morphine

Morphine merupakan analgetika kuat yang bekerja secara sentral diotak dengan meninggikan nilai ambang nyeri, mempengaruhi           emosi sehingga dapat merubah respon pada nyeri dan menimbulkan     keadaan seperti tidur sehingga tidak mudah terangsang nyeri. ⁶

ü   Muscle Relaxant (Pelumpuh Otot)

v  Depolarizing

·           Succinylcholine (short-acting)

Obat ini menimbulkan fasikulasi, onset cepat antara 30-60. Dosis rata-rata untuk intubasi pada orang dewasa yaitu 1mg/kgbb. ⁶

v  Non Depolarizing

·           Pancuronium (long-acting)

Obat ini menimbulkan pembebasan histamine, tetapi obat ini             merupakan obat relaksan yang paling tidak pernah menimbulkan reaksi anafilaktik yang berat. Obat ini jangan diberikan pada pasien dengan kegagalan ginjal. Dosis : 0,04-0,1 mg/kg. ⁵

·           Atracurium (intermediate acting)

Onset pada atracurium antara 1-2 menit dan durasinya antara       20-40menit. Dosis : 0,3 – 0,6 mg/kg. ⁵

·           Vecuronium (intermediate acting)

Dosis vecuronium yaitu 0,1-0,2 mg/kgbb. Kemasan suntik bubuk :10  mg/ml,10 mg/10 ml. ⁴

·           Rocuronium ( intermediate acting)

Dosis pada rocuronium yaitu : 0,6-1 mg/kgbb. ⁵

ü   Obat anticholinesterase :

v  Neostigmin (prostigmin)

Obat ini memiliki efek antagonis terhadap relaksan nondepolarizing. Penggunaan obat ini yaitu untuk reverse dari relaksan otot nondepolarizing, pengobatan miastenia gravis, ileus dan retensi urine pasca bedah. Dosis : 0,04–0,08 mg/kgbb. ⁵

ü   Obat analgetik (non opioid) :

v  Tramadol, tramal

Pemberian tramadol pada pasien dua kali sehari dapat mengendalikan rasa nyeri secara efektif. Dosis untuk dewasa adalah 50-100 mg setiap 4-6 jam dan maksimal 400 mg/hari. ⁵

v  Ketorolac

Obat ini dapat mengatasi nyeri ringan sampai nyeri berat pada kasus-kasus emergensi, nyeri musculuskeletal, pasca bedah minor atau mayor. Dosis dan cara pemberian ketorolak adalah :⁵

·           Tidak boleh lebih dari 5 hari.

·           Dosis awal 10-30 mg dan dapat diulang setiap 4-6 jam, sesuai dengan kebutuhan.

·           Dosis IM 60 mg (usia kurang dari 65 tahun).

·           Dosis IV 30 mg (usia kurang dari 65 tahun).

·           Dosis ulang IM/IV tiap 6 jam, maksimum 120 mg (usia dibawah 65 tahun)

·           Usia diatas 65 tahun setengah dari dosis diatas.

ü   Anticholinergik

v  Sulfas Atropin

Obat ini digunakan untuk mengurangi sekresi air liur, untuk mengatasi bradikardi dan menaikkan tekanan darah. Dosis : 0,01-0,02 mg/kgbb. ⁴

ü   Obat Pressor

v  Ephedrine

Obat ini menghambat penghancuran adrenaline dan noradrenalin sehingga mempertahankan kadar cathecolamin dalam darah tetap tinggi. Dosis : 5 – 20 mg ( 100 – 200 μg/kg). ⁵

v  Adrenaline (Ephineprine )

Obat ini biasanya digunakan untuk menaikkan stroke volume, frekwensi dan cardiac output. Tekanan darah sistol meningkat, diastol menurun. Dosis : 0,02 mg/kg. ⁵

ü   Obat-obat pelengkap :

v  Antagonis Reseptor H1

Difenhidramin ( Etanolamin ) kegunaannya yaitu untuk terapi supresi reaksi alergi, mual dan muntah. Dosis untuk dewasa : 25-50 mg      (0,5-1,5 mg/kgbb) secara oral, intramuscular atau intravena setiap      4-6 jam. ⁵

v  Antagonis Reseptor H2 (Ranitidine)

Obat ini secara kompetitif menghambat ikatan histamine dengan reseptor H2, yang akan mengurangi produksi asam lambung dan meningkatkan pH asam lambung. Dosis : sebagai premedikasi untuk mengurangi aspirasi pneumonia, antagonis reseptor H2 diberikan pada saat malam sebelum tidur dan sekali lagi 2 jam jam sebelum operasi. ⁵

v  Antacid

Antasid digunakan untuk menetralisir keasaman dari cairan lambung. Dosis untuk dewasa dari larutan sodium sitrat atau bisitrat ( sodium sitrat dan asam sitrat ) 0,3 M atau policitrat ( sodium sitrat, potassium sitrat dan asam sitrat ) adalah 15 – 30 ml per oral, 15 – 30 menit sebelum induksi. ⁵

v  Metoclopramide

Penggunaan klinis obat ini yaitu dengan cara meningkatkan efek stimilasi asetilkolin pada otot polos usus, metoklopramid meningkatkan tonus sfingter esophagus bagian bawah, mempercepat pengosongan lambung dan menurunkan volume cairan lambung.   Dosis : 10-20 mg (0,25 mg/kgbb). ⁵ 

v  Antagonis Resepto 5 - H3 (Ondansentron)

Obat ini digunakan sebagai pencegahan mual dan muntah. Dosis : 4 mg. ⁵

2)        Obat Anestesi Regional

Penggolongan Obat Anestesi Regional atau Local diantaranya yaitu :⁷

ü  Bupivacaine 0,5% (Marcaine 0,5%)

Dosis sampai 4 ml dan pada usia lanjut dosisnya dikurangi.

ü  Lignocaine HCL, BP 5%

Obat ini dicampur dengan dextrose 3% dan 7,5%. Dosis : 1,5 ml dapat memberikan analgesia kira-kira 2 jam, blockade sampai umbilicus.

ü  Prilocaine 5%

Dalam larutan dextrose 5% durasi efeknya sama dengan lignocaine.

ü  Amethocaine HCl, BP

Dalam bentuk puder isinya 20 mg dalam ampul, dan dalam bentuk cair dan dalam bentuk cair 1% berisi 10 mg/ml. dosis maksimum 20 mg.

ü  Procaine HCl, BP 5% atau kurang

Durasi efek : 40 – 80 menit.

ü  Mepivacaine HCl 4 %

Durasi efek kira – kira 1 jam.

5)        Aman diri sendiri

Untuk mengamankan diri sendiri dari legal aspek sebelum operasi lakukan informed consent kepada pasien dan keluarganya yang bertanggung jawab. Untuk pencegahan penularan penyakit diperlukan tindakan septik dan antiseptik.⁴

BAB III

PEMBAHASAN

3.1         Penatalaksanaan Pada Pasien Fraktur Mandibula

Penatalaksanaan anestesi pada pembedahan Fraktur mandibula teknik yang dipilih adalah teknik anestesi umum. Pada umumnya penatalaksanaan perioperatif pada pasien dengan pembedahan fraktur mandibula yaitu pembedahan darurat adalah sebagai berikut :

3.1.1        Pertimbangan Pra Bedah

3.1.1.1       Klasifikasi Status Penderita

Dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada penderita maka dapat disimpulkan status fisik penderita menurut ASA ( America society of Anesthesiologi ).⁸

ASA I           :            Penderita yang sehat atau normal, kecuali indikasi operasi

ASA II         :            Penderita yang mempunyai penyakit sistemik ringan, orang tua lebih dari 60 tahun, penderita kegemukan dan anak kurang dari satu tahun.

ASA III        :            Penderita dengan sistemik sedang, harus selalu minum obat untuk kelangsungan hidupnya dan aktifitas sehari – hari sudah terbatas.

ASA IV        :            Penderita dengan sistemik sedang, harus selalu minum obat untuk kelangsungan hidupnya dan aktifitas sehari – hari terbatas.

ASA V         :            Penderita dengan penyakit yang sudah sangat berat, yang tidak dapat diharapkan hidup dalam waktu 24 jam dengan ataupun tanpa pembedahan.

Klasifikasi ASA juga dipakai pada pembedahan darurat dengan mencantumkan tanda darurat (E-Emergency).⁸

Mengingat resiko yang mungkin terjadi baik akibat pembedahan maupun tindakan anestesi, maka dilakukan pada pasien dan keluarganya untuk memberi penjelasan tentang penyakitnya, penanggulangan ataupun beserta prognosanya.⁸

3.1.1.2       Permasalahan Perut penuh

Pasein yang mengalami fraktur mandibula ini dianggap bahwa perutnya penuh karena dilakukan pembedahan darurat, dengan adanya isi lambung yang penuh ini , maka bila anestesi dilakukan intubasi , dapat terjadi regurgitasi dan aspirasi yang dapat membahayakan kehidupan penderita. Penanggulangan untuk menghindari terjadinya regurgitasi, sebelum dilakukan induksi anestesi diwajibkan untuk pemasangan NGT, pemberian obat – obat anti emetik (misal, pemberian obat – obat metoklopramid, ondancentron, dan pemberian antasid yaitu ranitidin ). Pengguanaan teknik anestesi umum dengan intubasi cepat atau pengguna tehnik anestesi rapid sequence induction ( RSI ).8

3.1.1.3       Mencegah terjadinya aspirasi

Untuk mencegah terjadinya aspirasi pada pembedahan darurat fraktur mandibula akibat dari permasalahan perut penuh dan resiko regurgitasi – aspirasi yang mungkin terjadi baik akibat tindakan anestesi maupun pembedahan maka tindakan dalam teknik anestesi yang harus dilakukan adalah :⁸

3.1.1.3.1          Teknik anestesi umum dengan intubasi cepat atau teknik anestesi rafid sequence induction ( RSI).

Pasien yang dilakukan preoksigenasi sebelum dilakukan induksi. Empat kali tarikan napas maksimal dari oksigen sudah cukup dinetrogenasi pada paru normal, lalu diberikan propofol untuk induksi dan setelah jalan napas bebas diberikan obat muscle relaxan succinylcholine, pada pemberian succinylcholine terjadi twitching setelah hilang twitching dilakukan penekanan krikoid (sellick manuver ) dengan teknik menekan trakhea kebelakang sampai eseophagus tertekan, kemudian dilakukan intubasi dengan ETT ( endho tracheal tube ) yang sesuai. Penekanan krikoid (sellick manuver ) dipertahankan sampai cufe tube endotrakhaeal sudah dikembangkan dan posisi tube sudah pasti.

3.1.1.3.2          Pemasangan NGT  ( nasogastrik tube ).

Pemasangan NGT berguna untuk mengeluarkan cairan atau sisa makanan dari dalam lambung.

3.1.1.3.3          Pemberian antasid

Pemberian ranitidin bertujuan untuk menetralisir cairan lambung dan mengurangi keasaman cairan lambung.

3.1.1.3.4          Sellick maneuver

Penekanan pada krikoid yang bertujuan untuk menurunkan resiko terjadinya aspirasi.

3.1.1.4       Premedikasi

Pemilihan premedikasi bisa disesuaikan dengan kendala atau permasalahan pasien saat pra bedah dengan tujuan :⁹

1)             Meredakan kecemasan dan ketakutan.

2)             Memperlancar induksi anestesia.

3)             Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus.

4)             Meminimalkan jumlah obat anestesia.

5)             Mengurangi mual muntah pasca bedah.

6)             Menciptakan amnesia.

7)             Mengurangi isi cairan lambung.

8)             Mengurangi reflek yang tidak diinginkan dan membahayakan (vagal reflek).

Pemberian premedikasi pada pasien frakur mandibula berupa analgetika, obat – obat anti kolinergik dan hipnotik :⁹

1)             Golongan analgetik

Fentanyl / IV, dosis       :           2 mcg/kgBB

2)                      Golongan antikolinergik

SA / IV, dosis                :           0,01 - 0,02 mg/kgBB

3)                      Golongan Hipnotik

Midazolam                     :           0,03 -0,04 mg/kgBB

3.1.1.5       Evaluasi

1)        Primary Survey

Evaluasi persiapan operasi pra anestesi fraktur mandibula hampir sama dengan evaluasi penderita trauma umumnya, dimulai dari dengan langkah A.B.C ( air way, breathing , circulation ).  Setelah langkah A.B.C dikerjakan, barulah dilaksanakan pemeriksaan – pemeriksaan lainnya seperti, menggali informasi fraktur yang dialami, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan bila diperlukan pemeriksaan radiologi. ⁸

Jalan napas dinilai dan usaha – usaha untuk menjaga keadekuatannya dikerjakan secara simultan. Jika perlu pasang alat bantu seperti pipa nasofaring atau pipa endotrakea. Berikan oksigen tambahan. Penderita yang mengalami hipoventilasi, koma, atau syok diberikan napas bantuan. ⁸

Penderita dipasang infus dengan memasang kateter intravena yang mempunyai diameter besar. Bila perlu dipasang dua infus sekaligus. Saat mengambil kateter intravena diambil contoh darah untuk pemeriksaan laboratorium. ⁸ 

2)        Secondary Survey

Pemeriksaan lain yang juga segera dikerjakan setelah melaksanakan langkah A.B.C meliputi :⁸

ü  Pencatatan identitas penderita

ü  Usaha – usaha untuk mendapatkan informasi tentang fraktur yang dialami penderita, penyakit – penyakit yang pernah atau sedang diderita, pengobatan yang sedang dijalani, riwayat alergi, kebiasaan – kebiasaan ( merokok, minum alkohol, atau obat – obatan ), dan riwayat anestesi yang pernah dialami.

ü  Pemeriksaan fisik yang ditujukan kepada pemeriksaan – pemeriksaan yang ada hubungannya dengan pemberian – pemberian tindakan anestesi.

ü  Pemeriksaan hasil laboratorium, terutama hemoglobin ( HB ) dan hematokrit ( HT ) dan urinalisis. Pemeriksaan golongan darah untuk darah transfusi.

3.1.2        Pertimbangan Intra Bedah

3.1.2.1           Pelaksanaan Anestesi

Segera setelah di baringkan di meja operasi, pasang monitor dan di fungsikan serta pemberian oksigen dilanjutkan.⁴

3.1.2.2           Induksi Anestesi

Obat yang digunakan tergantung pada keadaan umum pasien, banyaknya perdarahan, seberapa jauh resusitasi yang sudah diberikan, bagaimana rencana operasinya, apakah ada kontra indikasi terhadap teknik dan obat anestesi tertentu, dan pengalaman dan keahlian pelaksana anestesi. ⁴

Setelah induksi maka anestesi bisa dipertahankan dengan pemberian N2O – O2 dan dilakukan pernapasan kontrol dengan pemberian obat pelemas otot. ⁴

Obat – obat yang dipakai pada fraktur Mandibula :⁴

1)        Golongan hipnotik sedative

ü  Profopol / IV, dosis      :           2 – 2,5 mg/kgBB

2)        Golongan opioid        

ü  Fentanyl / IV, dosis      :           1 – 3 mcg/kgBB

ü  Pethidin / IV, dosis       :           1 mg/kgBB

3)        Golongan muscle relaxan

ü  Succinylcholine, dosis  :           1 – 2 mg/kgBB

Ini adalah obat pilihan karena disamping onset yang cepat juga durasi hanya 4 -6 menit.

ü  Rocuronium / IV, dosis     :      0,8 mg/kgBB

3.1.2.3           Intubasi

Pada fraktur mandibula, proses intubasi akan sulit dan intubasi sebaiknya dilakukan melalui nasofaringeal airway(hidung), Pemberian tampon setelah intubasi untuk menghindari pendarahan dan serpihan tulang masuk kedalam jalan nafas, dan dianjurkan dilakukan tindakan trakeotomi bila terjadi keadaan darurat.⁴

3.1.2.3           Pemeliharaan Anestesi

Obat anestesi umum inhalasi umumnya yaitu gas N2O ,enflurane, isoflurane, sevoflurane, tidak ada pemlihan khusus untuk obat inhalasi pada kasus fraktur mandibula ini. ⁴

Tabel 3.3 Jenis-Jenis Anestesi Inhalasi

Anestesi volatile	MAC %
Enflurane	1,68
Isoflurane	1,12
Sevoflurane	2,05
N2O	105,2
O2

Sumber :  Dr. H. erassmus soerasdi, buku saku obat – obat anestesi sehari – hari. Bandung.  2010       

3.1.2.4           Pemantauan (monitoring )

Pemantauan selama operasi atau anestesi sangatlah penting untuk mengetahui adanya kelainan sedini mungkin sehingga bisa diberikan pengobatan sebelum keadaan bertambah berat. ⁴

Pemantaun meliputi:

1)    Monitoring Kardiovaskuler

ü Nadi

Secara palpasi, dengan palpasi dapat diketahui frekuensi, isi, irama nadi.

ü Tekanan darah :

Tekanan darah sistol dan diastol tidak boleh naik diatas 20% baseline atau turun 20% dibawah baseline.

MAP ↓ merupakan tanda-tanda hipovolemia ;

MAP : Sistol + (2xDiastol)

3

MAP ↑ merupakan tanda; tachikardi, bradikardi, hypotensi.

ü Kehilangan darah

Jumlah perdarahan selama operasi dapat di taksir ( lebih bersifat teoritis ) dengan cara menimbang kasa atau kain yang dipakai ditambah jumlah darah yang terkumpul. Kehilangan darah harus diperhitungkan dengan cermat, pada orang dewasa dengan darah 10% masih bisa ditolerir, jika lebih dari 20% dari volume darah maka dilakukan dengan resusitasi cairan atau dengan transfusi darah. ⁵

2)   Monitoring pernafasan

Dapat dilakukan secara auskultasi. Harus diketahui jenis pernapasan apakah abdominal atau kombinasi, juga dilihat otot – otot yang digunakan pada pernapasan. ⁴

ü  Frekuensi pernapasan

ü  Saturasi O2

ü  Keadaan penderita cyanosis atau tidak

ü  Warna darah dari luka operasi

3)    Monitoring suhu tubuh

Suhu tubuh dapat diukur lewat rektal, oral, esophagus dan lain - lain. Monitoring suhu tubuh untuk menentuka pasien dalam keadaan hipotermi atau hipertermi pada intra operatif maupun post operatif. Karena suhu tubuh akan sangat mempengaruhi keadaan pasien selama intra operatif dalam pemberian agent voletille. Hipotermia merupakan komplikasi yang sering terjadi pada pasien trauma, dan berhubungan dengan peningkatan mortalitas. ⁴

4)    Monitoring Fungsi Ginjal

Monitoring fungsi ginjal untuk mengetahui output urin seperti jumlah dan warnanya, normalnya yaitu tiap 60 menit output > 30-50 ml. ⁴

3.1.2.5       Ekstubasi

Ekstubasi dilakukan bila reflek proteksi jalan nafas sudah kembali, pasien sudah bernafas spontan dan adekuat serta pasien sudah dapat mengikuti perintah.

3.1.3        Pertimbangan Pasca Bedah

Pada akhir operasi, efek obat pelumpuh otot non depolarisasi di reversed. Jika pasein pada akhir operasi sudah dapat bernapas dengan baik maka tidak perlu mendapatkan perawatan intensif. ⁴

Pasien disiapkan untuk mendapatkan perawatan dan pengawasan di ruang pemulihan dengan analgetik pasca bedah yang kuat dengan menggunakan obat analgetik golongan NSID (ketorolac), obat ini memiliki efikasi analgesia setara dengan morfin atau pethidin dan penggunaan opioid bisa digunakan sebagai analgesia penolong dikarenakan nyeri pasca bedah yang hebat bisa dirasakan oleh pasien. ⁴

3.1.3.1       Monitoring Pasca Bedah

Oksigenisasi dan observasi secara menyeluruh seperti :⁸

1)        Tanda – tanda vital

2)        Pengelolaan nyeri pasca bedah

3)        Perdarahan

4)        Mual – muntah

5)        Intake out put cairan

ü Perhatian khusus pada tanda – tanda dini obstruksi jalan nafas.

ü Batuk kuat harus segera dihindarkan sebab dapat menambah reaksi perdarahan

ü Evaluasi pita suara sesudah pembedahan dapat menggunakan laringoskopi atau dengan bertanya kepada pasien menyebutkan huruf “e”.

ü Selama di ruangan RR ( recovery room ) dinilai juga tingkat pulih sadar, untuk kriteria pemindahan ke ruang perawatan di nilai menggunakan aldrete score. Penilaian dengan aldrete score Pasien diperbolehkan pindah dari ruang  recoverey room ( RR ) skor total 8 - 10 ke ruang perawatan dan Apabila nilai skoring < 6 pasien masuk ke ruangan intensive care unit       ( ICU ).

Kriteria penilaian Aldrete score  :⁸

1)        Idealnya pasien diperbolehkan pindah dari ruang RR ke ruang perawatan apabila skor total 10 atau minimal > 8

2)        Apabila nilai skoring < 6 pasien masuk ke ruangan ICU

Tabel 3.4 Modifikasi Aldrete Score Postanestesi

Parameter	Kriteria	Score
Kesadaran	-                Bangun sadar penuh (menjawab pertanyaan) -                Bereaksi bila dipanggil (nama) -                Tidak bereaksi	2 1 0
Respirasi	-                Mampu bernafas dalam dan batuk -                Pernafasan terbatas (jalan nafas aman) -                Apnoe (ada sumbatan jalan nafas)	2 1 0
Sirkulasi	-                Perubahan TD + 20% dari preoperasi -                Perubahan TD + 20 - 50% dari preoperasi -                Perubahan TD > 50% dari preoperasi	2 1 0
Aktifitas	-                Mampu menggerakkan 4 ekstremitas -                Mampu menggerakkan 2 ekstremitas -                Tidak mampu menggerakkan ekstremitas	2 1 0
Oksigenasi	-                SpO2 > 92% dengan udara kamar -                SpO2 > 90% dengan oksigen -                SpO2 < 90% dengan oksigen	2 1 0

Berdasarkan Aldrete JA, Kronlik D: A postanesthetic recovery score. Anesth Analg 1970;49:924 and Aldrete JA: The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth 1995;7:89.

BAB IV

SIMPULAN DAN SARAN

4.1         Simpulan

Berdasarkan pembahasan di atas dapat ditarik beberapa kesimpulan yang berhubungan dengan penatalaksanaan anestesi pada penderita dengan fraktur mandibula, yaitu dalam penatalaksanaan anestesi pada fraktur mandibula pasien tidak puasa dikarenakan pembedahan darurat, beresiko regurgitasi dan aspirasi, intubasi sulit dan lebih baik intubasi nasofaringeal airway dan penatalaksanaan nyeri pada pasien fraktur mandibula ialah dengan analgetik post operatif yang kuat.

4.2         Saran

Berdasarkan pengalaman penulis dalam penyusunan makalah ini maka penulis ingin memberikan sumbangsih pemikiran dan saran-saran untuk penyusunan makalah lain yang berhubungan dengan penderita pada fraktur mandibula diantaranya adalah :

4.2.1.      Bagi Akademisi

Karya tulis ini diharapkan dapat menjadi landasan pemikiran selanjutnya untuk pengembangan pengetahuan tentang fraktur mandibula.

4.2.2.      Bagi Praktisi

Dapat menambah wawasan dan pengalaman, dan juga mengaplikasikannya dalam praktek anestesi dan praktek sehari-hari khususnya tentang fraktur mandibula.

 DAFTAR PUSTAKA

1.             W. Harry Archer, B.S., M.A., D.D.S.1975.Oral and Maxillofacial Edition 5^th.Philadelphia:W. B. Saunders Comp.

2.             Fraktur Mandibula. (diunduh tanggal 31 maret 2012) tersedia dari : http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php?page=presus+Bedah+%22Fraktur+Mandibula

3.             Said A. Latief, Kartini, M. Ruswan Dachlan. Petunjuk Praktis Anestesiologi ed. 2. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas indonesia Jakarta. 2002.

4.             Marc Wrobel, Marco Werth. Pokok-Pokok Anestesi. Penerbit buku kedoktean EGC.Homburg 2008

5.             Soerasdi H Erassmus, dr. SpAn., KIC. “ Buku Saku Obat – Obat Anesthesia Sehari – hari “. Bandung. 2011

6.             Sota Omoigui. Obat-obatan Anestesi edisi 2. Penerbit buku kedokteran EGC.2008

7.             Yuswana.2005.Farmakologi Obat-Obat Anestesi dan Obat-Obat Bantuan Dalam Anestesi.Bandung.

8.             Morgan G Edward, Mikhail, Maged S. 2006. Clinical Anestesiologi. 4^th ed.     Callifornia.

9.             Ery Leksana. Belajar Ilmu Anestesi. Penerbit buku kedoktean EGC Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung.