Senin, 23 Mei 2011

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

PENDAHULUAN
            Hipertensi adalah masalah kesehatan yang paling sering ditemui dalam kehamilan. Hipertensi merupakan komplikasi kehamilan kira-kira 7-10% dari seluruh kehamilan. (1)
HDK adalah salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas ibu disamping perdarahan dan infeksi. Pada HDK juga didapati angka mortalitas dan morbiditas bayi yang cukup tinggi. Di Indonesia preeklamsia dan eklamsia merupakan penyebab dari 30-40% kematian perinatal, sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia telah menggeser perdarahan sebagai penyebab utama kematian maternal. Untuk itu diperlukan perhatian serta penanganan yang serius tehadap ibu hamil dengan penyakit ini. (2)

KLASIFIKASI
Pada saat ini, untuk lebih menyederhanakan dan memudahkan The Working Group Report dan High Blood Pressure in Pregnancy (2000) menyarankan klasifikasi hipertensi dalam kehamilan sebagai berikut :
1.      Hipertensi gestasional
2.      Hipertensi kronis
3.      Superimposed preeklamsi
4.      Preeklamsi ringan, preeklampsi berat dan eklamsi
Sebagai batasan yang disebut hipertensi dalam kehamilan adalah kenaikan tekanan darah diastolik > 90 mmHg dan tekanan darah sistolik > 140 mmHg pada dua kali pemeriksaan yang berjarak : 4 jam atau lebih dan proteinuria, jika dijumpai protein dalam urine melebihi 0,3 gr/24 jam atau dengan pemeriksaan kualitatif minimal positif (+) satu.(2,3)




DEFINISI(4,5,6,7)
1.  Hipertensi Gestasional
-                       TD mencapai > 140/90 mmHg, tetapi proteinuri (-) untuk pertama kali dalam masa kehamilan
-                       Transient hipertension jika tidak berkembang menjadi preeklamsi dan TD kembali ke normal dalam 12 minggu post partum
-                       Dengan klasifikasi demikian maka diagnosis bahwa seorang wanita tidak/bukan preeklamsi dibuat hanya pada postpartum
-                       Sehingga diagnosisnya hipertensi gestasional
-                       Yang paling penting ialah bahwa wanita dengan hipertensi gestasional dapat mengalami tanda-tanda yang berhubungan dengan preeklamsi, misalnya :
§  Nyeri kepala
§  Nyeri ulu hati
§  Atau trombositopeni

2.  Preeklamsi
Preeklamsi merupakan sindroma spesifik dalam kehamilan akibat berkurangnya perfusi organ sekunder terhadap vasospasme dan aktivasi endothelial. Proteinuria merupakan tanda penting pada preeklamsi. Bila tidak ada maka dipertanyakan.
Proteinuria > 300 mg/24 jam atau persistent 30 mg/dl (+1 dipstick) pada urin random.
Proteinuria +2 atau lebih atau protein dalam urin 24 jam 2 gr atau lebih adalah preeklamsi berat, dimana filtrasi glomerulus terganggu dan kreatinin meningkat.
Nyeri epigastrium/kuadran kanan atas : akibat nekrosis hepatoseluler, iskemia dan edema karena regangan kapsul Glisson’s. Sering disertai meningkatnya enzim liver dan merupakan tanda untuk terminasi kehamilan. Nyeri akibat infark/perdarahan sama seperti karena ruptur hematoma subkapsuler. Ruptur hepar jarang dan sering berhubungan dengan hipertensi pada orang yang lebih tua dan multipara
      Trombositopeni, merupakan tanda memburuknya preeklamsi akibat aktivitas platelet dan agregasi dan hemolisis mikroangiopati akibat vasospame hebat. Gross hemolisis ® hemoglobinemia, hemoglobinuria, hiperbilirubinemia merupakan tanda beratnya penyakit.

3.  Eklamsi
Ialah kejang pada wanita yang preeklamsi dan bukan akibat etiologi lain. Kejang bersifat grand mal dan terjadi selama dan setelah persalinan. Kejang terjadi > 48 jam post partum terutama pada nullipara sampai 10 hari post partum.

4.  Superimposed preeklamsi
1)                  Hipertensi (> T 140/90 mmHg) sebelum kehamilan
2)                  Hipertensi > 140/90 mmHg sebelum 20 minggu (kecuali pada penyakit gestational trofoblas)
3)                  Riwayat tambahan :    - Multiparitas
- Hipertensi kehamilan sebelumnya
- Riwayat keluarga hipertensi essensial.
5.  Hipertensi Kronis
§     Hipertropi ventrikel
§     Dekompensasio kordis
§     Cerebrovaskular accidents
§     Kerusakan ginjal intrinsik

Pada wanita muda hipertensi terjadi akibat penyakit parenkim ginjal. Hipertensi kronis yang diperberat preeklamsi terjadi pada 25% ® risiko solusio plasenta.
Janin pada wanita hipertensi kronis berisiko IUGR dan kematian. Sering terjadi superimposed preeklamsi pada wanita lebih cepat daripada preeklamsi murni. Hipertensi kronis dalam kehamilan ® tensi meninggi baik sistole atau diastole setelah 26-28 minggu. Preeklamsi ditandai proteinuria.

INSIDENSI DAN FAKTOR RISIKO
            Hipertensi gestasional sering terjadi pada wanita nullipara, sedangkan wanita tua yang meningkat insidensi hipertensi kronis dengan makin tuanya kehamilan berisiko terhadap superimposed preeklamsi. Insidensi preeklamsi ialah sekitar 5%, dipengaruhi oleh faktor-faktor : (4)
§  Paritas
§  Ras dan etnik
§  Predisposisi genetik
§  Faktor lingkungan

Faktor Lain :
-          Sosioekonomis ® sosioekonomis yang tinggi menurunkan insidensi
-          Suplemen kalsium Ca harian
-          Kehamilan kembar
-          Riwayat hipertensi kronis
-          Wanita dengan usia > 35 tahun
-          Obesitas
-          Etnik Afrika-Amerika

Obesitas :
-          Wanita dengan BMI < 19,8 kg/m2 : 4,3 %
-          Wanita dengan BMI > 35 kg/m2 : 13,3%

Kembar
-          Hipertensi gestasional
Single    : 6%
Gemelli : 13%

-          Preeklamsi
Single    : 5%
Gemelli : 13%
Bayi / janin dari wanita kembar dengan HDK meningkatkan risiko outcome daripada yang tunggal

Merokok
-          Meningkatkan risiko terhadap outcome janin
-          Menurunkan risiko terhadap HDK

Plasenta previa
-          Menurunkan risiko terhadap HDK

Eklamsi
-          Dapat dicegah dan di AS telah berkurang dengan PNC yang adekuat
-          Komplikasi mayor :
§    Solusio plasenta                      : 10%
§    Defisit  neurologis                   : 7%
§    Pneumonia aspirasi                  : 7%
§    Udema paru                            : 5%
§    Cardiopulmanory arrest          : 4%
§    ARF                                        : 4%
§    Kematian Ibu              : 1%    

PATOLOGI (4,6)
            Perubahan patologis dari fungsi organ dan sistem sebagai akibat vasospasme dan iskemia terhadap preeklamsi berat dan eklamsi. Pengaruhnya terhadap ibu :
-          Kardiovaskuler
-          Hematologis
-          Endokrin dan metabolisme
-          Perubahan aliran darah regional
Pengaruh terhadap janin : insufisiensi uteroplasenta

1.         Perubahan Kardiovaskuler
            Perubahan Hemodinamik
-                      Dengan menggunakan monitoring Doppler
-                      Preeklamsi pada wanita yang tadinya normotensif : CO meningkat sebelum diagnosis klinis tapi resistensi perifer total tidak berubah dan dengan preeklamsi menjadi CO menurun dan resistensi perifer menurun.
-                      Wanita yang hipertensi gestasional : CO meningkat sebelum dan selama perkembangan hipertensi
Ada 3 faktor yang mempengaruhi :
1)      Wanita dengan preeklamsi memiliki berbagai perubahan CV yang tergantung pada berat dan lamanya
2)      Penyakit yang mendasari dapat merubah manifestasi klinik
3)      Intervensi terapi dapat merubah
-                      Sehingga berdasarkan hal ini dibagi :
1)      Tidak perlu terapi
2)      MgSO4 dan hidralazin tanpa volume intravena
3)      MgSO4  dan hidralazin dengan loading volume intravena
-                      Wanita yang dibatasi pemberian cairan iv (hidrasi) ® wedge pressure < 10 mmHg atau > 5 mmHg ® fungsi ventrikel yang besar bukan karena stroke volume tapi karena wedge pressure yang rendah (kontraktilitas miokardium), sedangkan wanita yang diberi banyak volume cairan ® PCWP (pulmonary Capillary Wedge Pressure) > besar dan fungsi ventrikel tetap karena CO  meningkat. Oleh karenanya pemberian cairan yang banyak pada PEB menyebabkan tekanan pengisian sebelah kiri meningkat ® CO meningkat lebih dari normal.



            Volume Darah
Normal wanita hamil pada minggu terakhir, volume darah = 5 liter, tidak hamil = 3,5 liter. Pada preeklamsi ® 1,5 liter darah ini tidak ada karena vasokontriksi yang memberat oleh peningkatan permeabilitas pembuluh darah (hemokonsentrasi).
Preeklamsi ® perbedaan ini tidak jelas
Hipertensi gestasional ® volume darah normal
Hematokrit yang menurun sebagai akibat perdarahan persalinan pada wanita hamil, atau sebagai akibat destruksi eritrosit.
Bila tidak ada perdarahan, intravaskular pada eklamsi tidak berkurang.

2.         Perubahan Hematologis
-                      Trombositopeni
-                      Faktor pembekuan darah menurun
-                      Eritrosit cepat hemolisis
            Koagulasi
§     Trombositopeni
§     Destruksi eritrosit
§     Produk degenerasi fibrin meningkat
§     Thrombin time meningkat
§     Perubahan koagulasi ini sebagai akibat preeklmasi dan eklamsi
             
            Trombositopeni
Diinduksi oleh preeklamsi, eklamsi.
Setelah partus meningkat sampai normal dalam 3-5 hari.
Frekuensi dan intensitas tergantung pada jarak antara preeklamsi dan persalinan
Ditandai : trombosit < 100.000/mm3 ® berat
Trombositopeni ini sebagai akibat aktivasi platelet dan konsumsi pada saat yang bersamaan sehingga produksi platelet meningkat. Tromboporetin, suatu cytokine yang meningkatkan proliferasi platelet dari megakariosit, meningkat pada wanita preeklamsi dengan trombositopeni. Bila etiologi tidak diketahui pasti, proses imunologis atau tumpukan platelet di endotel yang rusak.
Antiglobulin dan Ig yang terikat platelet meningkat pada preeklamsi. Trombositopeni menunjukkan beratnya proses patologis, makin rendah trombosit makin besar morbiditas dan mortalitas. Peningkatan enzim hati menunjukkan beratnya penyakit, sehingga menurut Weistein (1982) kombinasi hal diatas sebagai HELLP syndrome (Hemolysis, ELevated liver enzymes, LP low Platelet)
Neonatus dari wanita preeklamsi ® juga trombositopeni

            Fragmentasi Hemolysis
Destruksi eritrosit ® hemolisis, schizocytosis, sferobitosis, retikulosis hemoglobinuria dan hemoglobinemia. Terjadi karena hemolisis mikroangiopathi dan vasospasme yang menyebabkan kerusakan endothel dengan adherence dan deposition fibrin.

            Faktor pembekuan lain
Defisiensi berat faktor koagulasi pada PEB-eklamsi tidak umum terjadi kecuali bila ada konsumsi koagulasi seperti solusio plasenta atau perdarahan hebat akibat infark hati.
Anti trombin III : penurunan pada wanita preeklamsi dibandingkan wanita hamil normal dan begitu pula dengan hipertensi kronis.
Fibronectin : glikoprotein membrana basalis endotel meningkat pada wanita preeklamsi.

3.         Perubahan Endokrin dan Metabolik
Hipertensi dalam kehamilan menyebabkan penurunan renin, angiotensi II, aldosteron. Dengan retensi Na, hipertensi dan sekresi renin menurun.
             
             
             
            Perubahan Endokrin
Renin
 


Enzym
 
Converting
 



Angiotensin II menurun ® menurunkan aldosteron
Pada wanita normal ® renin, angiotensi II, aldosteron meningkat
Desoksikortikosteroid (DOC) meningkat pada trimester III yang berasal dari konversi progesteron plasma sehingga tidak berkurang dengan retensi Na dan hipertensi
Vasopressin normal walaupun menurun dalam plasma
Atrial natriuretic peptide meningkat selama kehamilan normal, dihasilkan dari regangan dinding atrial akibat ekspansi valume darah. Merupakan vasoaktif dan meningkatkan ekskresi Na dan air dengan menghambat aldosteron, renin angiotensin II, vasopressin.
Pada preeklamsi : atrial natriuretic peptida meningkat ® volume darah meningkat ® CO meningkat, menurunkan resistensi vaskuler.
             
            Perubahan cairan elektrolit
Volume cairan ekstraseluler ® edema
Wanita dengan kerusakan endotel ® proteinuria ® menurun tekanan oncotic plasma ® cairan intravaskuler ke interstitiel. Elektrolit tidak berubah kecuali bila mendapat terapi diuretik, pembatasan Na, pemberian cairan + oksitosin yang menghasilkan antidiuretik. Edema bukan tanda memberatnya prognosis dan tidak adanya edema bukan berarti  outcome lebih baik. Setelah eklamsi bikarbonat menurun karena asidosis metabolik yang dikompensasi dengan respiratory loss dari CO2.




4.         Ginjal
Preeklamsi : perfusi ginjal dan filtrasi glomerulus menurun
Asam urat plasma meningkat pada wanita yang berat preeklamsinya. Pada preeklamsi ringan dan sedang ® filtrasi glomerulus menurun oleh karena volume plasma menurun ® kreatinin menjadi 2 kali dari kehamilan normal : 0,5 mg/dL.
Pada PEB ® kreatinin menjadi bebrapa kali lebih besar meningkat yaitu + 2-3 mg/dl oleh karena perubahan intrinsik ginjal yang disebabkan vasospasme berat. Oliguria oleh karena vasospame intrarenal sehingga terapi cairan intravena yang intensif tidak dianjurkan. Dopamin menyebabkan output urine meningkat. Preeklamsi ® Ca ekskresi menurun karena peningkatan reabsorbsi. Setelah partus, bila tidak ada penyakit yang mendasari dari renovaskular kronik ® fungsi ginjal kembali sempurna, tapi bila terjadi rekrosis cortikal renal ® menjadi irreversibel.

5.         Hati
PEB terjadi ekskresi yang melambat dari bromosulfophthalein dan peningkatan aminotransferase aspartat serum.
-                        Hiperbilirubinemia berat
-                        Alkaline fosfatase meningkat
Peningkatan enzim hati ini akibat periportal hemorrhagic necrosis pada pinggir lobus hati ® dapat terjadi hepatic rupture yang terdapat di bawah kapsul hepar ® membentuk subkapsular hematoma.

HELLP SYNDROME
Pada preeklamsi –eklamsi melibatkan hati dan organ lain : ginjal, otak sehingga terjadi hemolisis dan trombositopeni.
Hemolisis, Elevated Liver enzym, Low Platelet.


Komplikasi :
-                        Solusio plasenta                      7%
-                        Oedem paru                            6%
-                        ARF                                        2%
-                        Subcapsular liver hematoma   1%
Outcome pada kehamilan berikutnya pada wanita HELLP syndrome : preeklamsi rekuren, prematur, IUGR, solusio plasenta, seksio sesarea.

6.         Otak
Manifestasi SSP ® kejang
PA
Perdarahan gross karena ruptur arteri oleh karena hipertensi berat pada wanita dengan hipertensi gestasional / dengan penyakit hipertensi kronis sebelumnya. Atau lesi yang lebih luas dan jarang fatal : edema, hiperemia, fokal anemia, trombosis dan perdarahan.
Perdarahan serebral merupakan penyebab kematian pada eklamsi.

Neuroimaging
Dengan CT scan : yang umum gambaran hipodense pada kortex serebri oleh karena perdarahan petekhie dan infark. Luasnya dan lokasi iskemia atau lesi subkortikal ptekhie mempengaruhi terjadinya eklamsi dan komplikasi neurologis seperti kebutaan dan koma.

6.1 Kebutaan
Pada preeklamsi-eklamsi : kebutaan bersama atau tersendiri dengan konvuly. Berbagai derajat amourosis pada hipodensitas lobus occipitalis berlangsung selama 4 jam sampai 8 hari.
Vasospasme arteri retinalis  ® gangguan penglihatan
MgSO4 6 g bolus ® Vasodilatasi arteri retinalis 
Ablasi retina ® perubahan pandangan biasanya sebelah dan jarang menimbulkan kehilangan penglihatan total seperti pada cortical blindness. Tidak perlu terapi, prognosis baik dan pulih dalam 1 minggu.

6.2 Edema Serebri
Komplikasi koma, herniasi serebri
Manifestasi : lethagi, confusion, blurred vision (pandangan kabur), koma
Perubahan status mental tergantung pada derajat yang tampak pada CT scan /MRI. Edema ini terjadi karena iskemi (sitotaksik) juga hiperperfusi (vasogenic) edema.

Cerebral Blood Flow
Preeklamsi : tekanan perfusi serebri meningkat diimbangi dengan meningkat resistensi serebro vaskuler sehingga tidak ada perubahan dalam CBF. Pada eklamsi : dengan hilangnya autoregulasi CBF ® resistensi vaskuler menurun ® hiperperfusi serebral sama dengan yang tampak pada hipertensi ensefalopati yang tidak berhubungan dengan kehamilan.
Pada wanita preeklamsi dengan nyeri kepala ® perfusi abnormal (menurun atau meningkat). Bila nyeri kepala hebat, peningkatan CBF /perfusi pada hemisfer sisi yang satu.
Wanita preeklamsi ® vasospasme serebral yang ditandai dengan naik atau turun tekanan perfusi serebral yang berbeda dengan hemisfer sebelahnya yaitu untuk meningkatkan regangan dinding arterial serebral dan vasokonstriksi.

Elektroensefalografi (EEG)
Abnormal   setelah eklamsi (48 jam setelah kejang) yang menetap 1 minggu tapi kebanyakan normal dalam 3 bulan.




7.         Uteroplasenta Perfusion
Hamil normal ® Æ arteriol miometrium : 500mm sedangkan pada preeklamsi ® Æ : 200 mm.
Metode tak langsung
Pengukuran estradiol 17b sebagai konversi De-OH isoandrosteron sulfate oleh plasenta.
Pada wanita hamil normal ® dengan makin tuanya kehamilan jumlahnya (estradiol 17b) makin meningkat.
Sedangkan pada preeklamsi : menurun
Doppler Velosimetri
Hanya sedikit yang normal sirkulasi uteroplasental.

Perubahan Histologis
Ditandai lesi pada arteri uteroplasenta oleh sel busa yang kaya lemak. Pada kehamilan normal ® A. spiralis diinvasi oleh trofoblas endovaskuler. Pada preeklamsi endovaskuler trofoblas menyerbu a. spiralis bukan di pembuluh darah miometrium  tapi di pembuluh darah desidua.
Perubahan preeklamsi pada mulanya : kerusakan endothel, merembesnya plasma ke dinding pembuluh darah, proliferasi sel miointima, nekrosis medial, akumulasi lemak pada sel miontima dan makrofag. Invasi trofoblas pada arteri spiralis berhubungan dengan beratnya hipertensi.

PATOFISIOLOGI (4)
Hipertensi dalam kehamilan biasanya terjadi pada wanita :
1.                  Yang terpapar villi chorian untuk pertama kali
2.                  Yang terpapar villi chorion yang besar seperti pada gemelli atau mola hidatidosa
3.                  Yang sebelumnya mempunyai penyakit vaskuler
4.                  Yang secara genetis merupakan predisposisi untuk hipertensi dalam kehamilan

Pelbagai teori yang perah dikemukakan, antara lain : (8)
1.         Faktor imunologis
Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa HDK sering ditemukan pada nulipara, kehamilan kembar, multipara dengan inseminasi donor, penurunan konsentrasi komplemen C4, wanita dengan fenotipe HLA-DR4, adanya aktivasi komplemen, neutrofil dan makrofag .
2.  Faktor genetik
Ha1 ini didasarkan pada kenyataan bahwa preeklamsi sering ditemukan dalam keluarga tertentu. Beberapa bukti yang ditemukan antara lain preeklamsi di turunkan oleh gen resesif tunggal, penyebabnya multifaktor, di turunkan oleh gen angiotensinogen.
3.  Faktor nutrisi
Ada yang mengemukakan bahwa penyakit ini berhubungan dengan adanya defisiensi kalsium, protein, kelebihan garam natrium atau kekurangan asam lemak tidak jenuh.
4.  Faktor hormon
Hal ini dihubungkan dengan kadar hormon progesteron yang semakin meningkat pada kehamilan normal. Progesteron bersifat diuretikum ringan, sehingga sedikit saja natrium yang dikeluarkan melalui urin. Bila kadar progestron menurun, maka natrium akan banyak diekskresikan sehingga reseptor arteriol di juxtaglomeruler akan terangsang untuk menghasilkan renin, angiotensin I dan angiotensin II yang bersifat vasokonstriktor. Aldosteron juga akan dihasilkan sehingga akan terjadi retensi natrium dan cairan. Kadar renin plasma telah dibuktikan rendah pada penderita preeklamsi. Namun, kadar progesteron tidak ditemukan menurun dengan jelas pada penderita preeklamsi-eklamsi.
5.  Komponen vasoaktif
Pada mulanya faktor ini dianggap sebagai penyebab dari penyakit ini karena akan bertanggung jawab langsung pada kejadian vasokonstriksi dan hipertensi. Meskipun demikian, ternyata kemudian, ada faktor lain yang mendahuluinya yang menyebabkan dikeluarkannya zat-zat vasoaktif ini.
Endotelin merupakan vasokonstriktor yang kuat yang dihasilkan oleh endotel pembuluh darah. Plasma endothelin-1 dilaporkan meninggi kadarnya dalam darah ibu dengan preeklamsi. Sebaliknya nitrit oksida (NO) yang dulunya dikenal sebagai EDRF (endothelium derived relaxing factor) ditemukan menurun kadarnya atau menghilang dalam serum penderita preeklamsi .
Nitrit oksida merupakan vasodilator yang kuat yang disintesis dari L-arginine oleh sel eadotel. Hambatan pada produksi NO akan menyebabkan peninggian tekanan arteri rata-rata, penurunan frekuensi denyut jantung, dan meningkatkan kepekaan pembuluh darah pada zat-zat vasokonstriktor.
6.  Faktor endotel dan plasenta
Akibat defisiensi imunologis pada plasenta yang menyebabkan gangguan invasi trofoblas pada arteri spiralis akan terjadi gangguan perfusi unit uteroplasenta. Hal ini akan menyebabkan dilepaskannya faktor-faktor yang bersifat cytotoxic yang akan menyebabkan kerusakan atau jejas pada endotel. Kerusakan pada endotel pembuluh darah akan mengaktifkan proses pembekuan darah dan meningkatkan kepekaan pada zat-zat vasokonstriktor, bersamaan dengan pelepasan komponen vasoaktif di atas.

Faktor-faktor Predisposisi
Banyak faktor yang telah ditemukan berhubungan dengan terjadinya HDK. Kebanyakan faktor tersebut termasuk dalam faktor predisposisi, sedangkan sebagian lagi seperti penambahan berat badan dan edema lebih cenderung merupakan akibat dari HDK.
Study group WHO pada tahun 1987, telah mengumpulkan pelbagai faktor predisposisi tersebut dalam suatu technical report series no. 758 , yaitu :
1)    Umur : < 18 tahun atau > 35 tahun
2)    Paritas
3)    Suku bangsa
4)    Keluarga (famili)
5)    Genetik :
§     Golongan darah
§     Konsanguinitas
§     Jenis kelamin janin
6. Nutrisi
§     Kalori dan protein
§     Vitamin, mineral
§     Berat badan
7.Lingkungan
§                                      Masa perang, kelaparan dan musim kering
§                                      Iklim dan cuaca
§     Ketinggian
§     Perkotaan dan pedesaan
8.         Kebiasaan dan sosio-ekonomi
§     Merokok
§     Kegiatan fisik
§     Sosio-ekonomi
9.   Hiperplasentosis:
§     Kehamilan ganda (gemelli)
§     Hidrops fetalis
§     Diabetes melitus
§     Molahidatidosa

DUGAAN PATOGENESIS PREEKLAMSI(8)
Dapat disimpulkan bahwa preeklamsi adalah suatu penyakit yang merupakan manifestasi dari gangguan fungsi banyak organ akibat vasospasme yang disebabkan oleh kerusakan sel-sel endotel. Berdasarkan rangkaian peristiwa yang menjadi patofisiologi preeklamsi di atas, dapat dirangkaikan kemungkinan patogenesis pre­eklamsi (Gambar 1), sebagai berikut :
-       Reaksi imunologis akibat penolakan ibu terhadap jaringan janin (yang
         mengandung antigen paternal) diduga merupakan awal terjadinya
         maladaptasi dan menghambat invasi sel-sel sitotrofoblas secara endo dan
         perivaskuler. Akibatnya, ada arteriol rahim yang masih memiliki tunika
         muskularisnya sehingga tahanan perifer di tempat tersebut tetap tinggi dan
         menyebabkan terjadinya hipoksia.
-       Keadaan hipoksia baik secara langsung maupun tidak langsung dengan
         menghasil­kan radikal bebas akan menyebabkan kerusakan endotel
         bersamaan dengan pelepasan matriks ekstraseluler (ECM) dan molekul
         perekat sel (CAM) ke dalam darah.
-       Kerusakan endotel merupakan pemicu runtutan peristiwa selanjutnya, yaitu :
§     terjadi peningkatan aktivitas trombosit dan agregasi trombosit,
§     berkurangnya produksi vasodilator, seperti : prostasiklin, dan nitrit oksida
§     meningkatnya produksi vasokonstriktor, seperti tromboksan, katekolamin dan endotelin
§     meningkatnya respons pembuluh darah terhadap zat vasokonstriktor,
§     vasokonstriksi yang menyeluruh akan merangsang pengeluaran renin dan pengaktifan RAAS (Renin-Aldosterone-Angiotensin System) yang menambah beratnya vaso­konstriksi, hipertensi, retensi natrium, dan edem
§     terpaparnya trombosit dengan jaringan kolagen pembuluh darah menyebabkan terjadinya trombosis yang dapat menutup aliran darah ke perifer sehingga dapat terjadi infark. Lebih lanjut dapat terjadi DIC dan penekanan sistem fibrinolitik.
-      Vasokonstriksi dan kerusakan endotel yang menyeluruh akan meyebabkan
        kerusak­an atau gangguan fungsi pelbagai organ vital termasuk ginjal, hati,
        paru-paru, otak, jantung, mata, dan sebagainya.

DETEKSI DINI PREEKLAMSI
1.         Secara Klinis
Adapun kelompok risiko tinggi untuk mendapat HDK adalah :
1.                Primigravida
2.                Hiperplasentosis : mola hidatidosa, kehamilan multipel, diabetes melitus, hidrops­fetalis, dan bayi besar
3.                Umur yang ekstrim
4.                Riwayat keluarga pernah HDK
5.                Penyakit-penyakit ginjal, hipertensi yang sudah ada sebelum hamil.

Gejala klinis HDK yang perlu ditemukan atau dipantau keberadaannya adalah :
1)      Kenaikan Berat Badan
Gejala pertama yang mencurigakan adanya HDK ialah terjadi kenaikan berat badan yang melonjak tinggi dan dalam waktu singkat. Kenaikan berat badan 0,5 kg setiap minggu dianggap masih dalam batas wajar, tetapi bila kenaikan berat badan mencapai 1 kg per minggu atau 3 kg sebulan harus diwaspadai kemungkinan timbulnya HDK. Ciri khas kenaikan berat badan penderita HDK ialah kenaikan yang berlebihan dalam waktu singkat dan bukannya kenaikan berat badan yang merata sepanjang waktu kehamilan. Hal ini disebabkan oleh berat badan yang berlebihan tersebut yang merupakan akibat dari adanya penimbunan cairan/edem.
2)      Kenaikan Tekanan Darah
Gambaran klinik yang khas pada HDK yaitu ditemukannya kenaikan tekanan darah ataupun didapatkannya tekanan darah yang tinggi. Hipertensi ditegakkan apabila :
a.                   Terdapat kenaikan tekanan sistolik > 30 mmHg atau tekanan sistolik mencapai 140 mmHg atau lebih
b.                  Bila didapatkan kenaikan tekanan diastolik lebih dari 15 mmHg atau tekanan diastolik mencapai 90 mmHg atau lebih.
3)      Proteinuri
Proteinuri merupakan kelainan yang ditemukan pada fase lanjut dan jarang sekali ditemukan pada fase dini HDK. Dalam keadaan normal, tidak dijumpai protein dalam urin dan masih dalam batas normal bila secara kuantitatif (Esbach) dijumpai 0,3 gram/24 jam. Apabila jumlahnya di temukan melebihi 0,3 gram/24 jam maka dianggap patologis dan secara kualitatif dapat dinyatakan dengan (+1) - (+4
4)      Nyeri Kepala
Nyeri kepala jarang ditemukan pada HDK ringan dan lebih sering ditemukan pada HDK berat. Nyeri kepala ini dirasakan di daerah frontal atau daerah oksiput dan sukar diatasi dengan obat-obat analgesik. Bila ditemukan nyeri kepala hebat, harus berhati-hati karena ada kemungkinan akan terjadi eklamsi.
5)      Nyeri Epigastrium
Nyeri epigastrium merupakan gejala lanjut HDK dan juga merupakan gajala akan terjadi kejang. Rasa nyeri ini mungkin disebabkan oleh regangan kapsul hati sebagai akibat perdarahan atau edem hati, tetapi mungkin juga kelainannya terletak pada susunan saraf pusat.
6)      Gangguan Penglihatan
Gangguan penglihatan bervariasi dari derajat ringan sampai derajat berat yaitu dari penglihatan kabur sampai kebutaan. Penyebabnya adalah spasmus arteriol, iskernia, edem, dan pada keadaan berat dapat terjadi ablasio retina. Gangguan penglihatan ini bersifat reversibel. Jarang terjadi perdarahan atau eksudat pada retina, tetapi bila dijumpai berarti adanya hipertensi kronis
7)      Gejala Lainnya
Sejumlah gejala lain bisa mengikuti preeklamsi dan eklamsi seperti, oliguri atau anuri, edem paru sampai sianosis, dan gejala perdarahan sampai DIC. Pada umurnnya gejala-gejala ini merupakan tanda dari beratnya dan sudah lanjutnya

2. Secara Biokimia Dan Biofisik (4)
            Identifikasi dari perfusi uteroplasenta yang menurun, disfungsi sel endothel, aktivasi koagulasi :
1.      Infus Angiotensin II
Tes ini menggunakan Angiotensin II infus sampai diastole naik 20 mmHg. Pada wanita yang memerlukan < 8 ng/kgBB/mnt ® nilai prediktif positif untuk menjadi 20-40 %. Walaupun lebih baik dari tes yang lain tapi sulit dilakukan secara klinis
2.      Roll-Over test
Ialah respon hipertensi pada wanita yang terbaring terlentang dari yang tadinya posisi miring. Nullipara 28-32 yang tekanan diastolnya meningkat minimal 20 mmHg saat dilakukan manuver ini ® berkembang menjadi HDK. Sedangkan yang tensinya tetap ® normotensif. Wanita yang positif pada roll over test juga sensitif terhadap angiotensin II, ini menunjukkan manifestasi peningkatan respon vaskuler atau aktifitas berlebih dari simpatis.
3.      Asam Urat
Kadar asam urat darah menunjukkan ekskresi menurun ditemukan pada preeklamsi. Nilai > 5,9 mg/dL agak prediktif, nilai prediktif positif = 33%. Kurang berguna untuk memperkirakan preeklamsi dalam kehamilan lanjut tidak dapat membedakan HDK dari preeklamsi.
4.      Metabolisme Calsium
Hipokalsiuria
5.      Ekskresi Kallikrein Urin
Merupakan regulator darah, dan menurun ekskresinya pada preeklamsi
6.      Fibronectin
Pada wanita yang preeklamsi / impending. Pada trimester I meningkat pada wanita bakat preeklamsi, pada trimester II meningkat pada wanita yang HDK
7.      Aktivasi Koagulasi
Gambaran trombositopeni dan fungsi trombosit (agregasi). Aktivasi trombosit berlebihan vasokonstriksi ibu ® vasokontriksi kerusakan sel endothel, infark plasenta dan disfungsi ginjal.





 

Preeklamsi
Sehingga dicoba untuk mencegah preeklamsi dengan pemberian aspirin dosis rendah.
Hitung trombosit menurun pada PEB. Volume trombosit meningkat sehubungan dengan konsumsi trombosit dan produksi meningkat pada trombost. Volume trombosit yang meningkat merupakan tanda impending preeklamsi.
8.      Faktor imunologi
Cytokine (protein messenger) dari sel imun ® mengatur fungsi sel imun dan diproduksi oleh makrofag dan limfosit terdiri dari interleukin, interferon, growth factor, tumor necrosis factor. Bebrapa cytokine meningkat pada preeklamsi.
9.      Placental Peptida
CRH, chorionic gonadotropin, Activin A, Inhibin A. Inhibin A dan Activin A : tanda preeklamsi.
10.  Doppler Velocimetry A.Uterina
Pada trimester II sebagai skrining awal preeklamsi.

PENCEGAHAN PREEKLAMSI (8)
Oleh karena sampai pada saat ini penyebab utama preeklamsi masih belum diketahui, maka upaya pencegahannyapun masih belum memuaskan. Pada dasarnya upaya pencegahan secara umum dapat dibagi ke dalam tiga tahap menurut perlangsungan penyakit tersebut, yaitu :
1.         Pencegahan primer yaitu upaya untuk menghindari terjadinva penyakit dengan jalan menghindari atau menghilangkan faktor risiko atau faktor predisposisi. Pada preeklamsi, faktor risikonya antara lain primigravida, umur yang ekstrim, kehamilan kembar, anak besar, penyakit vaskuler kronis, penyakit ginjal, mola hidatidosa, hidrops fetalis, dan DM. Upaya pencegahan primer dengan cara menghindari kehamilan yang disertai faktor risiko, sering tidak mungkin dilakukan, misalnya karena harus menghindari kehamilan nulipara atau umur yang ekstrim.
2.         Pencegahan sekunder. Pada tahap ini, belum terlihat gejala klinisnya namun telah terjadi proses pato-biologis awal akibat penyakit ini. Dengan demikian, intervensi pada tahap ini dapat mencegah berkembangnya dan memberatnya penyakit tersebut. Pada preeklamsi, walaupun belum terlihat gejala trias hipertensi, proteinuri dan edema, uji diagnostik untuk deteksi dini seperti, tes tidur miring (roll over test), tekanan arteri rata-rata (MAP), USG telah tampak hasil yang patologis. Pada umumnya upaya pencegahan yang dikenal pada saat ini adalah upaya pencegahan pada tahap ini
3.         Pencegahan tertier yaitu upaya pencegahan penyakit yang telah disertai gejala klinik dengan tujuan untuk mencegah terjadinya komplikasi akibat semakin memberatnya penyakit tersebut. Pada preeklamsi (yang telah disertai gejala hipertensi, edema dan proteinuri), intervensi di sini bertujuan untuk mencegah terjadinya eklamsi (kejang) dan komplikasinya berupa kegagalan banyak organ vital (multiple organ failure).

DIET OBAT-OBATAN (8)
1.         Diit
-    Rendah garam
   -    Suplementasi calcium selama hamil menurunkan tekanan darah juga 
         mencegah preeklamsi (tapi masih kontroversial)
2.         Aspirin dosis rendah
-                      Aspirin 60 mg ® supresi sintesis thromboxane oleh trombosit dan

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar