“Anestesi adalah seni”

Layaknya sebuah penerbangan, dokter anestesi adalah pilotnya.

Keselamatan penerbangan berada di tangannya.

Dan…

Layaknya dalam penerbangan saat-saat paling berbahaya

Adalah saat take off (induksi) dan landing (akhir anestesi)

Jazakallah ila:

Dr. Retna Utami, SpAn – dr Okky Susianto, Sp.An – dr Iwan, Sp.An

Tim Penata Anestesi

Pamuji – H Muslim – Junaidi – Ahmad Faisal – Ahmad Junaidi – Hamdani – Sardjito

Saipul Rahman – Sopian Hadi – Isnaini Fitri – Azis Muslim – Nelly

Senior Kelompok XVII H

Sejawat Anggota Kelompok XVII I

HM Rizal – Miranty – Mei Vita Ariyani – Rahma Yunizar – Ridzqie DB – Septia SR

PERINGATAN KERAS!!

Seluruh materi dalam buku ini tidak dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.

Siapa juga nyuruh membaca buku ini…..

DAFTAR ISI

daftar isi

Bagaimana menyiapkan anestesi?

Follow up anestesi

Persiapan pre anestesi

Premedikasi

Prognosis ASA

Teori-teori anestesi

Stadium anestesi

Urutan pelaksanaan anestesi umum

Monitoring anestesi

Obat-obatan anestesi

Pasca-anestesi

Pengelolaan di RR

Komplikasi anestesi

Anestesi lokal/ regional

Terapi cairan

Transfusi

Terapi oksigen

Resusitasi jantung paru

Intubasi dan ekstubasi

Aspirasi

Shock

Anestesi pada manula

Anestesi pada pediatri

Anestesi pada sectio caesarea

Anestesi pada bedah darurat

BAGAIMANA MENYIAPKAN ANESTESI?

Alat Anestesi Umum yang perlu disiapkan

- Masker (sesuaikan dengan ukuran wajah pasien)

- Laringoskop (terdiri atas holder dan blade. Pilih blade yang nomor 3 untuk pasien dewasa dengan ukuran sedang… bila lebih besar pakai ukuran 4, untuk anak gunakan ukuran nomor 2. Jangan lupa untuk mencek lampunya apakah nyalanya cukup terang)

- Endotracheal 3 ukuran (biasanya kita menyiapkan nomor 6, 6.5, 7)

Untuk anak dengan BB di bawah 20 kg, ukuran ET digunakan rumus sebagai berikut: (umur +2)/2. misal hasilnya adalah 5 à maka siapkan ukuran 4.5, 5, dan 5.5

Jangan lupa mencek ET dengan memompanya

- Cuff (gunanya untuk memompa ET agar posisinya terfiksir)

- Goedel 3 ukuran (3=hijau, 4 =kuning, 5=merah)

- Hoarness dan Ring Hoarness (untuk memfiksir masker di wajah)

- Stilet (kawat guide saluran nafas)

- Jackson Rees (system pemompaan digunakan untuk pasien anak-anak)

- Jelly

- Precordial

- Kapas alkohol

- Plester

- Xilocain pump

- Naso (buat di hidung. Tidak selalu digunakan.. hanya pada keadaan tertentu)

Sedangkan untuk Anestesi Spinal siapkan tambahan:

- Spinocain (ada 3 ukuran. Siapkan nomor 25, 27, 29)

- Spray alcohol

- Betadin

- Kassa steril

- Bantal

- Spuit 5 cc

Obat-Obatan Anestesi Umum: (urutkan di atas meja sesuai urutan di bawah)

Sulfas Atropin
Pethidin
Propofol/ Recofol
Succinil Cholin
Tramus
Sulfas Atropin
Efedrin

Obat untuk Anestesi Spinal:

Buvanest atau Bunascan
Catapress (kadang dokter tertentu menambahkannya untuk menambah efek buvanest)

Obat-obatan emergency yang harus ada dalam kotak emergency:

Atropin
Efedrin
Ranitidin
Ketorolac
Metoklorpamid
Aminofilin
Asam Traneksamat
Adrenalin
Kalmethason
furosemid (harus ada untuk pasien urologi)
lidocain
gentamicyn salep mata
Oxitocyn (untuk pasien obsgyn)
Methergin (untuk pasien obsgyn)
Adrenalin

Administrasi

Laporan Anestesi
BAKHP

Kelengkapan Kamar Operasi yang jadi tanggung jawab kita

Mesin Anestesi

- cek apakah halotan/isofluran dalam keadaan terisi penuh à bila tidak, lakukan pengisian

- pasang kabel mesin dan nyalakan

- pasang pipa oksigen dan N₂O

- cek pompa oksigen, apakah dapat terpompa

- cek apakah pipa pembuangan gas sudah terpasang dan terbuang di tempat yang tepat

hal-hal yang penting diketahui:

- aliran oksigen ada dua jalur, jangan sampai salah memilih jalurnya. Ada jalur untuk masker dan ada jalur untuk nasal

- pembuangan udara akan melalui sodalime (batu-batu) yang berfungsi mengikat CO₂. laporkan bila sodalime sudah berubah warna sangat tua)

- monitor mesin penting untuk mengetahui keadaan nafas pasien kita. Minta ajarkan penata bagaimana membacanya.

- Alat pengatur respirasi… dari spontan ke kontrol

Monitor Anestesi

Pastikan minimal terpasang tensi dan saturasi

Suction

Cek apakah suction bekerja dengan baik

Tangan Meja
Bantal

FOLLOW UP ANESTESI

S) KU :……………….

Batuk/pilek (…/...)

Panas (…..)

Haid (wanita) (…..)

Gigi goyang/gigi palsu (…/...)

Alergi obat/makanan (…/...)

Riwayat operasi dengan bius umum sebelumnya (…..)

Riwayat HT/DM/Asma (…/.../…)

O) TD :

N :

RR :

T :

BB :

Rh/Wh :

Hasil Lab

Hb :

Leu :

Ht :

PT/APTT:

SGOT/PT:

Ureum/Cr:

P) sesuaikan lembar konsul

Dr……… Sp.An/ DM……….

Perhatikan ketika anda follow up…. Apakah telah terdapat resep buat anestesinya…

Apabila tidak ada…. Cek apakah sudah diserahkan ke depoIV, cara menceknya dengan melihat dari kartu obat pasien… kalau yakin belum… maka jangan ragu untuk meresepkan. Biasanya resepnya adalah seperti ini:

R/ IVFD RL No III

IVFD NS No III

WidaHES No I (dr. Oky .. harus FimaHES)

Blood set No I

Surflo no18 No I

Pronalges suppNo II

Inj Tomit No I

Inj Ranitidin No I

Inj Kalmethason No I

Inj Ketorolac No I

Spuit 3cc No II

Spuit 5 cc No II

S i.m.m .

(Jangan lupa untuk WidaHES berikan BAKHPnya bila pasien Jamkesmas/ ASKES)

PERSIAPAN PRE ANESTESI

Persiapan praanestesi meliputi:

1. Mengumpulkan data

2. Menentukan masalah yang ada pada pasien sesuai data

3. Meramalkan kemungkinan penyulit yang akan terjadi

4. Melakukan persiapan untuk mencegah penyulit yang akan terjadi

5. Menentukan status fisik pasien

6. Menentukan tindakan anestesi

Anamnesis

- riwayat anestesi dan operasi sebelumnya.

- riwayat penyakit sistemik (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler, TB, asma)

- pemakaian obat tertentu, seperti antidiabetik, antikoagulan, kortikosteroid, antihipertensi secara teratur. Dua obat terakhir harus diteruskan selama operasi dan anestesi, sedangkan obat yang lain harus dimodifikasi.

- riwayat diet (kapan makan atau minum terakhir. jelaskan perlunya puasa sebelum operasi)

- kebiasaan-kebiasaan pasien (perokok berat, pemakai alkohol atau obat-obatan)

- Riwayat penyakit keluarga

Pemeriksaan Fisik

berpatokan pada B6:

1. Breath

keadaan jalan nafas, bentuk pipi dan dagu, mulut dan gigi, lidah dan tonsil. Apakah jalan nafas mudah tersumbat? Apakah intubasi akan sulit? Apakah pasien ompong atau menggunakan gigi palsu atau mempunyai rahang yang kecil yang akan mempersulit laringoskopi? Apakah ada gangguan membuka mulut atau kekakuan leher? Apakah ada pembengkakan abnormal pada leher yang mendorong saluran nafas bagian atas?

Tentukan pula frekuensi nafas, tipe napas apakah cuping hidung, abdominal atau torakal, apakah terdapat nafas dengan bantuan otot pernapasan (retraksi kosta). Nilai pula keberadaan ronki, wheezing, dan suara nafas tambahan (stridor).

2. Blood

Tekanan nadi, pengisian nadi, tekanan darah, perfusi perifer. Nilai syok atau perdarahan. Lakukan pemeriksaan jantung

3. Brain

GCS. adakah kelumpuhan saraf atau kelainan neurologist. Tanda-tanda TIK

4. Bladder

produksi urin. pemeriksaan faal ginjal

5. Bowel

Pembesaran hepar. Bsing usus dan peristaltik usus. cairan bebas dalam perut atau massa abdominal?

6. Bone

kaku kuduk atau patah tulang? Periksa bentuk leher dan tubuh. klainan tulang belakang?

Pemeriksaan Laboratorium Dan Radiologi

Pemeriksaan standar yaitu darah rutin (kadar hemoglobin, leukosit, bleeding time, clothing time atau APTT & PPT)
Pemeriksaan kadar gula darah puasa
Liver function test
Renal function test
Pemeriksaan foto toraks
Pemeriksaan pelengkap atas indikasi seperti gula darah 2 jam post prandial, pemeriksaan EKG untuk pasien > 40 tahun
Pada operasi besar dan mungkin bermasalah periksa pula kadar albumin, globulin, elektrolit darah, CT scan, faal paru, dan faal hemostasis.

Persiapan Penyulit yang Akan Terjadi

Penyakit Kardiovaskular

Resiko serius à Terapi oksigen dan pemantauan EKG harus diteruskan sampai pasca operasi.
Zat anestesi membuat jantung sensitive terhadap kerja katekolamin yang dilepaskan. Selanjutnya dapat terjadi kemunduran hemodinamik dan dapat terjadi aritmia, takikardi ventricular sampai fibrilasi ventricular.
Pada pasien dengan gagal jantung perfusi organ menjadi buruk. Ambilan gas dan uap ihalasi terhalangi.
Pada pasien hipertensi, terapi antihipertensi harus diteruskan sepanjang operasi. Bahaya hipertensi balik dengan resiko gangguan kardiovaskular setelah penghentian obat jauh lebih berat diandingkan dengan resiko karena meneruskan terapi.

Penyakit Pernafasan

Penyakit saluran nafas dan paru-paru mempengaruhi oksigenasi, eliminasi karbondioksida, ambilan gas-gas inhalasi dan meningkatkan insidens infeksi pascaoperasi.
Bronkospasme berat yang mengancam jiwa kadang-kadang timbul pada pasien asma atau pecandu nikotin.
Penundaan operasi elektif pada pasien yang menderita infeksi saluran nafas atas karena efek obat sedative dan atropine, dan penurunan respons imunologi yang terjadi karena anestesi umum dapat meningkatkan resiko infeksi dada pascaoperasi

Diabetes Mellitus

hampir semua obat anestesi bersifat meningkatkan glukosa darah. Penderita diabetes yang tidak stabil seharusnya tidak dianestesi untuk pembedahan elektif, kecuali jika kondisi bedah itu sendiri merupakan penyebab ketidakstabilan tersebut.

Penyakit Hati

Metabolisme obat-obatan anestesi akan terganggu akibat adanya gagal hati. Obat-obatan analgesic dan sedative juga menjadi memiliki masa kerja yang panjang karena metabolisme oleh otak juga berubah karena penyakit hati.

Anestesi pada pasien ikterus mempunyai dua resiko nyata. Pertama adalah perdarahan akibat kekurangan protrombin. Resiko yang kedua adalah gagal ginjal akibat bilirubin yang berakumulasi pada tubulus renalis

Persiapan Sebelum Pembedahan

Secara umum, persiapan pembedahan antara lain :

1. Pengosongan lambung : dengan cara puasa, memasang NGT. Lama puasa pada orang dewasa kira-kira 6-8 jam, anak-anak 4-6 jam, bayi 2 jam (stop ASI). Pada operasi darurat, pasien tidak puasa, maka dilakukan pemasangan NGT untuk dekompresi lambung.

2. Pengosongan kandung kemih.

2. Informed consent (Surat izin operasi dan anestesi).

3. Pemeriksaan fisik ulang

4. Pelepasan kosmetik, gigi palsu, lensa kontak dan asesori lainnya.

5. Premedikasi secara intramuskular ½ - 1 jam menjelang operasi atau secara intravena jika diberikan beberapa menit sebelum operasi.

PREMEDIKASI

Tujuan

- pasien tenang, rasa takutnya berkurang

- Mengurangi nyeri/sakit saat anestesi dan pembedahan

- Mengurangi dosis dan efek samping anestetika

- Menambah khasiat anestetika

Cara:

- intramuskuler (1 jam sebelum anestesi dilakukan)

- intravena (5-10 menit sebelum anestesi dilakukan, dosisnya 1/3 – 1/2 dari dosis intramuscular)

- oral misalnya, malam hari sebelum anestesi dan operasi dilakukan, pasien diberi obat penenang (diazepam) peroral terlebih dahulu, terutama pasien dengan hipertensi.

hilangkan kegelisahan à Tanya jawab
ketenangan à sedative
ananlgesi à narko analgetik
amnesia à hiosin diazepam
turunkan sekresi saluran nafas à atropine, hiosisn
meningkatkan pH kurangi cairan lambung à antacid
cegah reaksi alergi à anihistamin, kortikosteroid
cegah refleks vagal à atropine
mudahkan induksi à petidin, morfin
kurangi kebutuhan dosis anestesi à narkotik hypnosis
cegah mual muntah à droperidol, metoklorpamid

Penggolongan Obat-Obat Premedikasi

1. Golongan Narkotika

- analgetika sangat kuat.

- Jenisnya : petidin dan morfin.

- Tujuan: mengurangi rasa nyeri saat pembedahan.

- Efek samping: mendepresi pusat nafas, mual-muntah, Vasodilatasi pembuluh darah à hipotensi

- diberikan jika anestesi dilakukan dengan anestetika dengan sifat analgesik rendah, misalnya: halotan, tiopental, propofol.

- Pethidin diinjeksikan pelan untuk:

· mengurangi kecemasan dan ketegangan

· menekan TD dan nafas

· merangsang otot polos

- Morfin adalah obat pilihan jika rasa nyeri telah ada sebelum pembedahan

· mengurangi kecemasan dan ketegangan

· menekan TD dan nafas

· merangsang otot polos

· depresan SSP

· pulih pasca bedah lebih lama

· penyempitan bronkus

· mual muntah (+)

2. Golongan Sedativa & Transquilizer

- Golongan ini berfungsi sebagai obat penenang dan membuat pasien menjadi mengantuk.

- Contoh : luminal dan nembufal untuk golongan sedative; diazepam dan DHBF (Dihidrobensferidol) untuk golongan transquilizer.

- Efek samping: depresi nafas, depresi sirkulasi.

- diberikan apabila pasien memiliki rasa sakit/nyeri sebelum dianestesi, pasien tampak lebih gelisah

Barbiturat

- menimbulkan sedasi dan menghilangkan kekhawatiran sebelum operasi

- depresan lemah nafas dan silkulasi

- mual muntah jarang

Diazepam

- induksi, premedikasi, sedasi

- menghilangkan halusinasi karena ketamin

- mengendalikan kejang

- menguntungkan untuk usia tua

- jarang terjadi depresi nafas, batuk, disritmia

- premedikasi 1m 10 mg, oral 5-10 mg

3. Golongan Obat Pengering

- bertujuan menurunkan sekresi kelenjar saliva, keringat, dan lendir di mulut serta menurunkan efek parasimpatolitik / paravasopagolitik sehingga menurunkan risiko timbulnya refleks vagal.

- Contoh: sulfas atropine dan skopolamin.

- Efek samping: proses pembuangan panas akan terganggu, terutama pada anak-anak sehingga terjadi febris dan dehidrasi

- diberikan jika anestesi dilakukan dengan anestetika dengan efek hipersekresi, mis: dietileter atau ketamin

PROGNOSIS ASA

- ASA 1

Pasien tidak memiliki kelainan organik maupun sistemik selain penyakit yang akan dioperasi.

- ASA 2

Pasien yang memiliki kelainan sistemik ringan sampai dengan sedang selain penyakit yang akan dioperasi. Misalnya diabetes mellitus yang terkontrol atau hipertensi ringan

- ASA 3

Pasien memiliki kelainan sistemik berat selain penyakit yang akan dioperasi, tetapi belum mengancam jiwa. Misalnya diabetes mellitus yang tak terkontrol, asma bronkial, hipertensi tak terkontrol

- ASA 4

Pasien memiliki kelainan sistemik berat yang mengancam jiwa selain penyakit yang akan dioperasi. Misalnya asma bronkial yang berat, koma diabetikum

- ASA 5

Pasien dalam kondisi yang sangat jelek dimana tindakan anestesi mungkin saja dapat menyelamatkan tapi risiko kematian tetap jauh lebih besar. Misalnya operasi pada pasien koma berat

- ASA 6

Pasien yang telah dinyatakan telah mati otaknya yang mana organnya akan diangkat untuk kemudian diberikan sebagai organ donor bagi yang membutuhkan.

Untuk operasi darurat, di belakang angka diberi huruf E (emergency) atau D (darurat), mis: operasi apendiks diberi kode ASA 1.E

TEORI-TEORI ANESTESI

Teori Koloid

Obat anestesi ® penggumpalan sel koloid ® anestesi yang reversibel

Bukti : eter, halotan ® hambat gerak dan aliran protoplasma pada amoeba (terjadi penggumpalan protoplasma)

Teori Lipid

- Ada hubungan kelarutan zat anestesi dalam lemak dan timbulnya

anestesi.

- Kelarutan ® anestesi makin kuat

- Daya larut makin cepat, anestesi juga cepat

- Bila obesitas, anestesi juga susah krn lemak tidak memiliki PD

Teori Adsorbsi dan tegangan permukaan

Hubungan potensi zat anestesi dan kemampuan menurunkan tegangan permukaan ® proses metabolisme dan transmisi neural terganggu menyebabkan anestesi.

Teori biokimia

Secara in vitro zat anestesi menghambat pengambilan O₂ di otak (fosforilasi oksidatif).

Teori Neurofisiologi

Terjadi penurunan transmisi sinaps di ganglion cervicalis superior dan menghambat fungsi formatio reticularis ascenden yang berfungsi mempertahankan kesadaran.

Teori Fisika

Anestesi terjadi oleh karena molekul yang inert (bergerak) dari zat anestesi akan menempati ruang di dalam sel yang tidak mengandung air sehingga menyebabkan gangguan permeabilitas membran terhadap molekul dan ion oleh karena terbentuk mikrokristal di SSP.

TRIAS ANESTESI :

Analgesia
Hipnosis
Arefleksia / relaksasi

STADIUM ANESTESI

Stadium 1 : Stadium analgesia atau disorientasi

- Induksi ® kesadaran hilang

- Nyeri (±) o.k bedah kecil

- Berakhir : refleks bulu mata hilang

Stadium 2 : stadium hipersekresi atau eksitasi atau delirium

- Kesadaran (-)/ refleks bulu mata (-) ----- ventilasi teratur

- Terjadi depresi pada ganglia basalis ® rx berlebihan bila ada rangasang

(hidung, cahaya, nyeri, rasa, raba)

Stadium 3 :

Disebut Stadium Pembedahan; ventilasi teratur ---- apneu, terbagi 4 plana :

Plana 1:- Ventilasi teratur : torako abdominal

- Pupil terfiksasi, miosis

- Refleks cahaya (+)

- Lakrimasi

- Refleks faring dan muntah (-)

- Tonus otot mulai ¯

Plana 2 :- Ventilasi teratur : abdominaltorakal

- Volume tidal ¯

- Frekuensi nafas

- Pupil : terfiksasi ditengah, midriasis

- Refleks cahaya ¯

- Refleks kornea (-)

Plana 3 :- Ventilasi teratur : abdominal dgn kelumpuhan saraf interkostal

- Lakrimasi (-)

- Pupil melebar dan sentral

- Refleks laring dan peritoneum (-)

- Tonus otot ¯

Plana 4 : - Ventilasi tidak teratur dan tidak adequat ok otot diafragma

lumpuh (¯ tonus otot tidak sesuai volume tidal)

- Tonus otot ¯¯

- Pupil midriasis

- Refleks sfingter ani dan kelenjar lakrimalis (-)

Stadium 4 : Stadium paralisis

- Disebut juga stadium kelebihan obat.

- Terjadi henti nafas sampai henti jantung

Ventilasi normal :

- Wanita dewasa : dominan abdomen (diafragma)

- Pria dewasa : dominan torakal

Pupil

Pada pupil yang diperhatikan : - gerak

- fixasi posisi pupil

Stadium I : tidak melebar karena psikosensorik dan pengaruh emosi
Stadium II : pupil midriasis karena rangsang simpatik pada otot dilatator
Stadium III : pupil mulai midriasis lagi karena pelepasan adrenalin pada anestesi dengan eter atau siklopropan tapi tidak terjadi pada halotan dan IV

Stadium pembedahan : pupil terfiksasi ditengah dan ventilasi teratur

Anestesi dalam (kelebihan dosis) :

- Pupil dilatasi maksimal ok paralisis N.kranialis III

- Ventilasi perut dan dangkal

Sebab lain pupil midriasis :

1. Saat induksi : o.k sudah setengah sadar (sub concious fear)

2. Premedikasi atropin tanda opiat

3. Hipoksia

4. Syok dan perdarahan

Refleks bulu mata

N : sentuhan ® berkedip (kontraksi)

(-) : akhir stadium I, awal stadium II

Refleks kelopak mata

N : tarik kelopak mata ® ada tarikan (kontraksi)

(-) : awal stadium III

Refleks cahaya :

N : Pupil miosis

(-) : Stadium 3 plana 3

URUTAN PELAKSANAAN ANESTESI UMUM

Berikut merupakan langkah pelaksanaan anestesi umum yang biasa dilakukan oleh DM untuk kasus:

Setelah pasien dibaringkan di atas meja operasi. Pasang tensi, saturasi, precordial. Nyalakan monitor. Nyalakan mesin anestesi. Atur kecepatan infuse.
Tunggu instruksi. Setelah lapor ke konsulen, dan operator sudah siap. Berarti anestesi sudah boleh dilakukan.
Minta pasien untuk berdoa
Suntikkan pre medikasi: SA 0,25 mg dan Pethidin 30-50 mg
Suntikkan Recofol 100 mg.
Tunggu sampai refleks bulu mata hilang.
Bila refleks bulu mata telah hilang pasang masker dengan posisi benar. (Jaw thrust, chin lift, tekan masker dengan ibu jari dan telunjuk)
Naikkan oksigen sampai 6-10 l
kurangi oksigen sampai 3 l. naikkan N₂O menjadi 3l. buka isofluran/halotan
Tetap berada dalam posisi seperti itu. Sambil kadang-kadang lakukan pemompaan bila diperlukan. Perhatikan infus, nadi, tensi, saturasi, pompa atau monitor mesin. Sesekali raba nadi pasien.
Bila diperlukan pasien rileks maka berikan Succinil cholin atau tramus tergantung dosis yang diperlukan.
Selanjutnya tinggal seni anestesinya. Kalau tensi naik dan turun, kalau nadi naik atau turun, kalau nafas kurang spontan, lambat atau cepat. Yang kita lakukan bisa perdalam atau kurangi obat anestesi, tambah obat tertentu, atur cairan, atur posisi pasien dan lain-lain.
Bila operasi sudah hampir selesai kurangi dosis perlahan sampai kemudian tinggal oksigen saja.

14. Operasi selesai… bawa pasien ke RR. Dan tunggu sampai pasien bangun.
MONITORING ANESTESI

Kedalaman anestesi
Kardiovaskuler :

- Tekanan darah (invasif atau non invasif)

- EKG

- CVP

3. Ventilasi respirasi :

- Stetoskop

- Pulse oksimetri ® saturasi

- Capnometer

- Analisa gas darah

4. Suhu : tidak boleh febris ok obat anstesi menyebabkan febris

- Malignant /hyperthermia : naiknya suhu tubuh sangat cepat

- Axilla, rectal, osefagus, nasofaring

5. Produksi urin : ½ - 1 cc/kg BB/j

6. Terapi Cairan : Puasa, maintenance, cairan pengganti perdarahan bila diperlukan; > 20% perdarahan diberi transfusi “whole blood”.

7. Sirkuit anestesi

Digunakan kapnometer untuk mengukur O₂ dalam darah

O₂----mesin anestesi ® corugated-corugated ® masker/ ET ® Pasien

OBAT-OBATAN ANESTESI

DOSIS OBAT-OBATAN (Yang dicantumkan disini hanya yang biasa di RS Ulin)

Obat	Dalam sediaan	Jumlah di sediaan	pengenceran	Dalam spuit	Dosis (mg/kgBB)	1 cc spuit =
Pethidin	ampul	100mg/2cc	2cc + aquadest 8cc	10 cc	0,5-1	10 mg
Fentanyl		0,05 mg/cc				0,05mg
Recofol (Propofol)	ampul	200mg/ 20cc	10cc + lidocain 1 ampul	10 cc	2-2,5	10 mg
Ketamin	vial	100mg/cc	1cc + aquadest 9cc	10 cc	1-2	10 mg
Succinilcholin	vial	200mg/ 10cc	Tanpa pengenceran	5 cc	1-2	20 mg
Atrakurium Besilat (Tramus/ Tracrium)	ampul	10mg/cc	Tanpa pengenceran	5 cc	Intubasi: 0,5-0,6, relaksasi: 0,08, maintenance: 0,1-0,2	10 mg
Efedrin HCl	ampul	50mg/cc	1cc + aquadest 9cc	10 cc	0,2	5 mg
Sulfas Atropin	ampul	0,25mg/cc	Tanpa pengenceran	3 cc	0,005	0,25 mg
Ondansentron HCl (Narfoz)	ampul	4mg/2cc	Tanpa pengenceran	3 cc	8 mg (dewasa) 5 mg (anak)	2 mg
Aminofilin	ampul	24mg/cc	Tanpa pengenceran	10 cc	5	24 mg
Dexamethason	ampul	5 mg/cc	Tanpa pengenceran		1	5 mg
Adrenalin	ampul	1 mg/cc			0,25-0,3
Neostigmin (prostigmin)	ampul	0,5mg/cc	Tanpa pengenceran		Masukkan 2 ampul prostigmin + 1 ampul SA	0,5 mg
Midazolam (Sedacum)	ampul	5mg/5cc	Tanpa pengenceran		0,07-0,1	1 mg
Ketorolac	ampul	60 mg/2cc	Tanpa pengenceran			30 mg
Difenhidramin HCl	ampul	5mg/cc	Tanpa pengenceran			5 mg

Onset dan Durasi yang penting

OBAT	ONSET	DURASI
Succinil Cholin	1-2 mnt	3-5 mnt
Tracrium (tramus)	2-3 mnt	15-35 mnt
Sulfas Atropin	1-2 mnt
Ketamin	30 dtk	15-20 mnt
Pethidin	10-15 mnt	90-120 mnt
Pentotal	30 dtk	4-7 mnt

Keterangan

A. Obat Induksi intravena

1. Ketamin/ketalar

- efek analgesia kuat sekali. Terutama utk nyeri somatik, tp tidak utk nyeri visceral

- Efek hipnotik kurang

- Efek relaksasi tidak ada

- Refleks pharynx & larynx masih ckp baik à batuk saat anestesi à refleks vagal

- disosiasi à mimpi yang tidak enak, disorientasi tempat dan waktu, halusinasi, gaduh gelisah, tidak terkendali. Saat pdrt mulai sadar dpt timbul eksitasi

- Aliran darah ke otak, konsentrasi oksigen, tekanan intracranial (Efek ini dapat diperkecil dengan pemberian thiopental sebelumnya)

- TD sistolik diastolic naik 20-25%, denyut jantung akan meningkat. (akibat peningkatan aktivitas saraf simpatis dan depresi baroreseptor). Cegah dengan premedikasi opiat, hiosin.

- dilatasi bronkus. Antagonis efek konstriksi bronchus oleh histamine. Baik untuk penderita-penderita asma dan untuk mengurangi spasme bronkus pada anesthesia umum yang masih ringan.

- Dosis berlebihan scr iv à depresi napas

- Pd anak dpt timbulkan kejang, nistagmus

- Meningkatkan kdr glukosa darah + 15%

- Pulih sadar kira-kira tercapai antara 10-15 menit

- Metabolisme di liver (hidrolisa & alkilasi), diekskresi metabolitnya utuh melalui urin

- Ketamin bekerja pd daerah asosiasi korteks otak, sedang obat lain bekerja pd pusat retikular otak

Indikasi:

§ Untuk prosedur dimana pengendalian jalan napas sulit, missal pada koreksi jaringan sikatrik pada daerah leher, disini untuk melakukan intubasi kadang sukar.

§ Untuk prosedur diagnostic pada bedah saraf/radiologi (arteriograf).

§ Tindakan orthopedic (reposisi, biopsy)

§ Pada pasien dengan resiko tinggi: ketamin tidak mendepresi fungsi vital. Dapat dipakai untuk induksi pada pasien syok.

§ Untuk tindakan operasi kecil.

§ Di tempat dimana alat-alat anestesi tidak ada.

§ Pasien asma

Kontra Indikasi

§ hipertensi sistolik 160 mmHg diastolic 100 mmHg

§ riwayat Cerebro Vascular Disease (CVD)

§ Dekompensasi kordis

Harus hati-hati pada :

§ Riwayat kelainan jiwa

§ Operasi-operasi daerah faring karena refleks masih baik

2. Propofol (diprifan, rekofol)

§ Bentuk cairan, emulsi isotonik, warna putih spt susu dgn bhn pelarut tdd minyak kedelai & postasida telur yg dimurnikan.

§ Kdg terasa nyeri pd penyuntikan à dicampur lidokain 2% +0,5cc dlm 10cc propolol à jarang pada anak karena sakit & iritasi pd saat pemberian

§ Analgetik tdk kuat

§ Dpt dipakai sbg obat induksi & obat maintenance

§ Obat setelah diberikan à didistribusi dgn cepat ke seluruh tubuh.

§ Metabolisme di liver & metabolit tdk aktif dikeluarkan lwt ginjal.

§ Saat dipakai utk induksi juga dapat tjd hipotensi karena vasodilatasi & apnea sejenak

Efek Samping

ž bradikardi.

ž nausea, sakit kepala pada penderita yg mulai sadar.

ž Ekstasi, nyeri lokal pd daerah suntikan

ž Dosis berlebihan dapat mendepresi jantung & pernapasan

ž Sebaiknya obat ini tidak diberikan pd penderita dengan ggn jalan napas, ginjal, liver, syok hipovolemik.

3. Thiopental

ž Ultra short acting barbiturat

ž Dipakai sejak lama (1934)

ž Tidak larut dlm air, tp dlm bentuk natrium (sodium thiopental) mudah larut dlm air

4. Pentotal

§ Zat dr sodium thiopental. Btk bubuk kuning dlm amp 0,5 gr(biru), 1 gr(merah) & 5 gr. Dipakai dilarutkan dgn aquades

§ Lrt pentotal bersifat alkalis, ph 10,8

§ Lrt tdk begitu stabil, hanya bs dismp 1-2 hr (dlm kulkas lebih lama, efek menurun)

§ Pemakaian dibuat lrt 2,5%-5%, tp dipakai 2,5% u/ menghindari overdosis, komplikasi > kecil, hitungan pemberian lebih mudah

§ Obat mengalir dlm aliran darah (aliran ke otak ↑) à efek sedasi&hipnosis cepat tjd, tp sifat analgesik sangat kurang

§ TIK ↓

§ Mendepresi pusat pernapasan

§ Membuat saluran napas lebih sensitif thd rangsangan

§ depresi kontraksi denyut jantung, vasodilatasi pembuluh darah à hipotensi. Dpt menimbulkan vasokontriksi pembuluh darah ginjal

§ tak berefek pd kontraksi uterus, dpt melewati barier plasenta

§ Dpt melewati ASI

§ menyebabkan relaksasi otot ringan

§ reaksi. anafilaktik syok

§ gula darah sedikit meningkat.

§ Metabolisme di hepar

§ cepat tidur, waktu tidur relatif pendek

§ Dosis iv: 3-5 mg/kgBB

Kontraindikasi

ž syok berat

ž Anemia berat

ž Asma bronkiale à menyebabkan konstriksi bronkus

ž Obstruksi sal napas atas

ž Penyakit jantung & liver

ž kadar ureum sangat tinggi (ekskresinya lewat ginjal)

B. Obat Anestetik inhalasi

1. Halothan/fluothan

v Tidak berwarna, mudah menguap

v Tidak mudah terbakar/meledak

v Berbau harum tetapi mudah terurai cahaya

Efek:

v Tidak merangsang traktus respiratorius

v Depresi nafas Þ stadium analgetik

v Menghambat salivasi

v Nadi cepat, ekskresi airmata

v Hipnotik kuat, analgetik kurang baik, relaksasi cukup

v Mencegah terjadinya spasme laring dan bronchus

v Depresi otot jantung Þ aritmia (sensitisasi terhadap epinefrin)

v Depresi otot polos pembuluh darah Þ vasodilatasi Þ hipotensi

v Vasodilatasi pembuluh darah otak

v Sensitisasi jantung terhadap katekolamin

v Meningkatkan aktivitas vagal à vagal refleks

v Pemberian berulang (1-3 bulan) à kerusakan hepar (immune-mediated hepatitis)

v Menghambat kontraksi otot rahim

v Absorbsi & ekskresi obat oleh paru, sebagian kecil dimetabolisme tubuh

v Dapat digunakan sebagai obat induksi dan obat maintenance

Keuntungan

ž cepat tidur

ž Tidak merangsang saluran napas

ž Salivasi tidak banyak

ž Bronkhodilator à obat pilihan untuk asma bronkhiale

ž Waktu pemulihan cepat (1 jam post anestesi)

ž Kadang tidak mual & tidak muntah, penderita sadar dalam kondisi yang enak

Kerugian

ž overdosis

ž Perlu obat tambahan selama anestesi

ž Hipotensi karena depresi miokard & vasodilatasi

ž aritmia jantung

ž Sifat analgetik ringan

ž Cukup mahal

ž Dosis dapat kurang sesuai akibat penyusutan

2. Nitrogen Oksida (N2O)

gas yang berbau, berpotensi rendah (MAC 104%), tidak mudah terbakar dan relatif tidak larut dalam darah.

Efek:

Analgesik sangat kuat setara morfin
Hipnotik sangat lemah
Tidak ada sifa relaksasi sama sekali
Pemberian anestesia dengan N2O harus disertai O2 minimal 25%. à Bila murni N₂O = depresi dan dilatasi jantung serta merusak SSP
jarang digunakan sendirian tetapi dikombinasi dengan salah satu cairan anestetik lain seperti halotan dan sebagainya.

3. Eter

- tidak berwarna, sangat mudah menguap dan terbakar, bau sangat merangsang

- iritasi saluran nafas dan sekresi kelenjar bronkus

- margin safety sangat luas

- murah

- analgesi sangat kuat

- sedatif dan relaksasi baik

- memenuhi trias anestesi

- teknik sederhana

4. Enfluran

isomer isofluran
tidak mudah terbakar, namun berbau.
Dengan dosis tinggi diduga menimbulkan aktivitas gelombang otak seperti kejang (pada EEG).
Efek depresi nafas dan depresi sirkulasi lebih kuat dibanding halotan dan enfluran lebih iritatif dibanding halotan.

5. Isofluran

cairan bening, berbau sangat kuat, tidak mudah terbakar dalam suhu kamar
menempati urutan ke-2, dimana stabilitasnya tinggi dan tahan terhadap penyimpanan sampai dengan 5 tahun atau paparan sinar matahari.
Dosis pelumpuh otot dapat dikurangi sampai 1/3 dosis jika pakai isofluran

6. Sevofluran

tidak terlalu berbau (tidak menusuk), efek bronkodilator sehingga banyak dipilih untuk induksi melalui sungkup wajah pada anak dan orang dewasa.
tidak pernah dilaporkan kejadian immune-mediated hepatitis

C. Obat Muscle Relaxant

ž Bekerja pd otot bergaris à terjadi kelumpuhan otot napas & otot-otot mandibula, otot intercostalis, otot-otot abdominalis & relaksasi otot-otot ekstremitas.

ž Bekerja pertama: kelumpuhan otot mata àekstremitas à mandibula àintercostalis àabdominal àdiafragma.

ž Pd pemberian pastikan penderita dapat diberi napas buatan.

ž Obat ini membantu pd operasi khusus spt operasi perut agar organ abdominal tdk keluar & terjadi relaksasi

ž Terbagi dua: Non depolarisasi, dan depolarisasi

	Depolarisasi	Non Depolarisasi
Sediaan	Suksinilkolin, dekametonium	Tubokurarin/kurare, Atrakurium Besilat, vekuronium, matokurin, alkuronium, Pankuronium (Pavulon), galamin, fasadinium, rekuronium,
indikasi	tindakan relaksasi singkat pemasangan pipa endotracheal/spasme laring	tindakan relaksasi yg lama. pada geriatri, kelainan jantung, hati, ginjal yang berat
durasi	5-10 mnt	30 mnt – 1 jam
fasikulasi	+	-
Obat antagonis	-	+ (antikolinesterase, mis: prostigmin)
lewat barier plasenta	- (aman pada SC)
Efek muskarinik	<	+ (bradikardi, hipersekresi, cardiac arrest)
Hiperkalemi	+	-
Pelepasan histamin (hipotensi, hipersekresi asam lambung, spasme bronkhus)	+	Tubokurarin/kurare(+) Pankuronium (-)
Efek samping	- Menurunnya atau meningkatnya HR dan BP - Myalgia post op - Meningkat tekanan intragaster, intraokuler dan intrakranial - Malignant hyperthermia - Myoklonus

Durasi

Ultrashort (5-10 menit): suksinilkolin
Short (10-15 menit) : mivakurium
Medium (15-30 menit) : atrakurium, vecuronium
Long (30-120 menit) : tubokurarin, metokurin , pankuronium, pipekuronium, doksakurium, galamin

Efek terhadap kardiovaskuler

tubokurarin , metokurin , mivakurium dan atrakurium : Hipotensi pelepasan histamin dan (penghambatan ganglion)
pankuronium : menaikkan tekanan darah
suksinilkolin : aritmia jantung

Antikolinesterase

à antagonis pelumpuh otot non depolarisasi

neostigmin metilsulfat (prostigmin)
pitidostigmin
edrofonium

- fungsi: efek nilotinik + muskarinik à bradikardi, hiperperistaltik, hipersekresi, bronkospasme, miosis, kontraksi vesicaurinaria

- pemberian dibarengi SA untuk menghindari bradikardi. (2:1)

MAC (Minimal Alveolar Concentration)

à konsentrasi zat anestesi inhalasi dalam alveoli dimana 50% binatang tidak memberikan respon rangsang sakit

Halotan : 0,87%

Eter : 1,92%

Enfluran : 1,68%

Isofluran : 1,15%

Sevofluran : 1,8%

Obat Darurat

Nama	Berikan bila	Berapa yang diberikan?
Efedrin	TD menurun >20% dari TD awal (biasanya bila TD sistol <90 diberikan)	2 cc spuit
Sulfas atropin	Bradikardi (<60)	2 cc spuit
Aminofilin	bronkokonstriksi	5 mg/kgBB Spuit à 24mg/ml
Dexamethason	Reaksi anafilaksis	1 mg/kgBB Spuit à 5 mg/cc
Adrenalin	Cardiac arrest	0,25 – 0,3 mg/kgBB, 1 mg/cc (teori) Prakteknya à beri sampai aman
Succinil cholin	Spasme laring	1 mg/kgBB (1cc spuit à

PASCA-ANESTESI

Perawatan dan monitoring biasanya dilakukan :

- Di ruang pulih sadar à pada keadaan tertentu dan khusus, dapat dilakukan di ruang perawatan

- Dapat dilakukan dengan peralatan sederhana selama pasien di ruang pulih sadar

- Dapat dilakukan dengan cara manual maupun menggunakan peralatan elektronik

Tingkat perawatan pasca-anestesi setiap pasien tidak selalu sama, bergantung pada kondisi fisik pasien, teknik anestesi, dan jenis operasi à monitoring lebih ketat pada pasien dengan :

1. Risiko tinggi

2. Kelainan organ

3. Syok yang lama

4. Dehidrasi berat

5. Sepsis

6. Trauma multipel

7. Trauma kapitis

8. Gangguan organ penting, mis: otak

Untuk memudahkan perawatan, lakukan monitoring B6

1. Breath (nafas) à sistem respirasi

- Pasien belum sadar à evaluasi :

· Pola nafas

· Tanda-tanda obstruksi

· Pernafasan cuping hidung

· Frekuensi nafas

· Pergerakan rongga dada à simetris/tidak

· Suara nafas tambahan à (-) pada obstruksi total

· Udara nafas yang keluar dari hidung

· Sianosis pada ekstremitas

· Auskultasi à wheezing, ronki

- Pasien sadar à tanyakan adakah keluhan pernafasan :

· (-) à cukup berikan O₂

· Tanda-tanda obstruksi (+) à terapi sesuai kondisi (aminofilin, kortikosteroid, tindakan triple manuver airway)

1. Blood (darah) à sistem kardiovaskuler

· Tekanan darah

· Nadi

· Perfusi perifer

· Status hidrasi (hipotermi – syok)

· Kadar Hb

2. Brain (otak) à sistem SSP

- Menilai kesadaran pasien

- Dinilai dengan GCS (Glasgow Coma Scale)

- Perhatikan gejala kenaikan TIK

3. Bladder (kandung kencing) à sistem urogenitalis

- Periksa kualitas, kuantitas, warna, kepekatan urin à mencerminkan kadar elektrolit

- Untuk menilai :

· Apakah pasien masih dehidrasi

· Apakah ada kerusakan ginjal saat operasi à acute renal failure, transfusi hemolisis

4. Bowel (usus) à sistem gastrointestinalis

- Periksa :

· Dilatasi lambung

· Tanda-tanda cairan bebas

· Distensi abdomen

· Perdarahan lambung postoperasi

· Obstruksi à hipoperistaltik, gangguan organ lain, mis: hepar, lien, pankreas

· Dilatasi usus halus

- Hati-hati!! Pasien operasi mayor sering mengalami kembung à mengganggu pernafasan karena ia bernafas diafragma

5. Bone (tulang) à sistem muskuloskeletal

- Periksa :

· Tanda-tanda sianosis

· Warna kuku

· Perdarahan postoperasi

· Gangguan neurologis à gerakan ekstremitas

Perawatan pasca-operasi disesuaikan dengan beratnya operasi. Untuk pasien postoperasi berat dengan risiko berat, harus dirawat di ruang ICU terlebih dahulu

PENGELOLAAN DI RR

ALDRETTE SCORE (dewasa)

Pergerakan : gerak bertujuan 2

gerak tak bertujuan 1

tidak bergerak 0

Pernafasan : teratur, batuk, menangis 2

depresi 1

perlu bantuan 0

Warna kulit : merah muda 2

pucat 1

sianosis 0

Tekanan darah : berubah sekitar 20% 2

berubah 20 – 30% 1

berubah > 30% 0

Kesadaran : sadar penuh 2

bereaksi terhadap rangsangan 1

tidak bereaksi 0

Jika jumlah > 8, penderita dapat dipindahkan ke ruangan.

STEWARD SCORE (anak)

Pergerakan : gerak bertujuan 2

gerak tak bertujuan 1

tidak bergerak 0

Pernafasan : batuk, menangis 2

Pertahankan jalan nafas 1

perlu bantuan 0

Kesadaran : menangis 2

bereaksi terhadap rangsangan 1

tidak bereaksi 0

Jika jumlah > 5, penderita dapat dipindahkan ke ruangan.

KOMPLIKASI ANESTESI

I. Kardiovaskular

1. hipotensi

2. hipertensi

3. aritmia

4. cardiac arrest

5. emboli udara

6. gagal jantung

II. Respirasi

1. obstruksi respirasi (spasme otot laring, otot rahang, otot bronkus, karena lidah jatuh)

2. hipoventilasi

3. apneu

4. batuk

5. takipneu

6. retensi CO₂

7. pneumothoraks

III. Gastrointestinal

nausea
vomiting
hiccups
distensi gastric

IV. Liver

hepatitis post anestesi

V. Urologi

sulit kencing

Produksi urin menurun

VI. Neurologi

koma
konvulsi
trauma saraf perifer

VII. Oftalmologi

abrasi kornea
kebutaan

VIII. lain-lain

menggigil
sadar dalam anestesi
malignant hiperpireksia
komplikasi intubasi
komplikasi obat-obatan anestesi
komplikasi transfusi darah
komplikasi teknik regional/ spinal

Penyebab	ARITMIA BRADIKARDI	ARITMIA TAKIKARDI
anestesi	· obat (suksametonium, prostigmin, halotan, lignocain) · refleks bradikardi selama intubasi · stadium awal hipoksia · spinal	· obat (atropine, galamin, trilene, siklopropan) · hiperkarbia · hipoksia · hipotensi · anestesi GA dangkal
pembedahan	· traksi mesenterium · traksi bola mata · bedah saraf	· infilrasi adrenalin · traksi viscera · operasi bedah saraf dan jantung
Kondisi pasien	· penyakit jantung bradikardi · obat pre op (digoksin, beta bloker, neostigmin) · hipotensi · TIK meningkat	· tirotoksikosis · demam · hipovolemi · terapi pre à digoxin sakit payah
Terapi	cari kausa, atropine

Penyebab	HIPOTENSI	HIPERTENSI
anestesi	· obat (petidin, thiopenton, halotan, eter, muscle relaxan) · inhalasi paru bertambah à tekanan meningkat · hipoksia dan hiperkarbia pada stadium lanjut · transfusi darah tidak cocok · anestesi spinal atau epidural	· anestesi dangkal · ventilasi tidak adekuat à retensi CO₂ à hipoksia, hiperkarbia à TD meningkat · obat ketamin, pavulon · transfusi darah berlebihan · malignant hiperpireksia
pembedahan	· posisi trandelenberg, lateral · kehilangan darah · stimulasi visceral · pelepasan tourniquet/calamp · emboli udara/lemak	· infiltrasi adrenalin · traksi viscera · oksitosin, ergometrin · posisi trandelenberg · clamp pemb darah besar
Kondisi pasien	· anemia · dehidrasi · penyakit jantung iskemik, gagal jantung, aritmia · sindrom posisi hipotensi · quadriplegi-TD bervariasi · syok septic	· hipertensi tak terdiagnosa · dapat MAO inhibitor · vesica urinaria penuh · quadriplegi
Terapi	· cari kausa · infus cepat cairan IV RL 10 cc/kgBB · naikkan koensentrasi O₂ · turunkan dosis obat anestesi jika TD sistol < 80 mmHg (O₂ 100%) · vasopressor à efedrin HCl · tinggikan kaki pasien untuk kembalikan venous return	· cari kausa · naikkan kepala · sedasi (petidin, largactil) · monitoring tanda vital

ANESTESI LOKAL/ REGIONAL

à blokade reversibel konduksi saraf

mencegah DEPOLARISASI dengan blokade ion Na+ ke channel Na ( blokade konduksi) à mencegah permeabilitas membran saraf terhadap ion Na+

Penggolongan anestesi lokal:

Potensi Obat

	SHORT act	MEDIUM act	LONG act
Prototipe	Prokain	Lidokain	Bupirokain
Gol	Ester	Amida	Amida
Onset	2’	5’	15’
Durasi	30-45’	60-90’	2-4jam
Potensi	1	3	15
Toksisitas	1	2	10
Dosis max	12 Mg/KgBB	6 mg/KgBB	2 Mg/KgBB
Metabolisme	Plasma	Liver	Liver

Indikasi anestesi lokal :

Operasi emergensi
Alergi GA
Pasien dengan PPOK
Tindakan dimana dengan anestesi lokal akan lebih aman

Indikasi relatif

Pasien tak kooperatif
Penyakit neurologi akut
Laminectomi luas
Scoliosis
IHD

Komplikasi :

a. Lokal

Abses
Hematom
Nekrosis

b. Sistemik

Intravasasi
Hipersensitif
Hiperabsorbsi
Over dosis

Manifestasi Klinik Komplikasi Sistemik

a. Urtikaria - anafilaktik syok

b. Menggigil

c. Mual muntah

d. Disartri

e. hipotensi & bradikardi

pada SSP

a. Stimuli

· Cortex : kejang, gelisah

· Medula : hipertensi, takikardi, hiperventilasi

b. Depresi

· Cortex : lemah, kesadaran turun

· Medula : hipotensi, bradikardi, hipoventilasi

Pencegahan :

1. Dosis minimum

2. Hindari daerah hiperemis

3. Infiltrasi

4. Tes sensitivitas

Lidokain 5% artinya terdapat lidokain 5 g dalam 100 ml pelarut (atau 50 mg/ml)

ANESTESI SPINAL

à memasukkan larutan anestesi lokal kedalam ruang subarakhnoid à paralisis temporer syaraf

Lokasi : L2 – S1

Keuntungan teknik anestesi spinal :

• biaya relative murah

• perdarahan lebih berkurang

• mengurangi respon terhadap stress

• kontrol nyeri yang lebih ® sempurna

• menurunkan mortalitas pasca operasi

Indikasi

a. bedah abdomen bagian bawah, misal: op hernia, apendiksitis

b. bedah urologi

c. bedah anggota gerak bagian bawah

d. bedah obstetri ginekologi

e. bedah anorectal & perianal, misal: op hemoroid

Kontra indikasi

¨ Absolut

1. kelainan pembekuan darah (koagulopati)

2. infeksi daerah insersi

3. hipovolemia berat

4. penyakit neurologis aktif

5. pasien menolak

¨ relative

2. R. pembedahan utama tulang belakang

3. nyeri punggung

4. aspirin sebelum operasi

5. Heparin preoperasi

6. Pasien tidak kooperatif atau emosi tidak stabil

Komplikasi

† Akut

hipotensi Þ dikarenakan dilatasi PD max
bradikardi Þ dikarenakan blok terlalu tinggi, berikan SA
Hipoventilasi Þ berikan O₂
Mual muntah Þ dikarenakan hipotensi terlalu tajam, berikan epedril
total spinal Þ obat anestesi naik ke atas, berikan GA

† Pasca tindakan

1. nyeri tempat suntikan

2. nyeri punggung

3. nyeri kepala

4. retensi urin Þ dikarenakan sakral terblok, so pasang kateter

Prosedur

a. Persiapan

1. sama dengan persiapan general anestesi

2. Persiapan pasien

- Informed consent

- Pasang monitor à ukur tanda vital

- Pre load RL/NS 15 ml/kgBB

3. Alat dan obat

- Spinal nedle G 25-29

- Spuit 3 cc/5cc/10cc

- Lidokain 5% hiperbarik , Markain heavy

- Efedrin, SA

- Petidin, katapres, adrenalin

- Obat emergency

b. Posisi pasien

• Pasien duduk pada meja operasi, kaki pada atas kursi & disanggah oleh seorang pembantu, kedua tangan menyilang dada merangkul bantal. Kepala menunduk, dagu menempel dada shg scapula bergeser ke lateral

• Pasien yang telah tersedasi

• Punggung pd tepi meja, fleksi paha & leher, dagu mendekati leher

- Posisi duduk

Keuntungan : lebih nyata, processus spinosum lebih mudah diraba, garis tengah lebih teridentifikasi (gemuk) & posisi yang nyaman pada pasien PPOK

c. Identifikasi tempat penyuntikan

Lumbal : garis Krista iliaka kanan & kiri (Tuffersline) L4 / interspinosus L4-5

d. Insersi jarum spinal

Pendekatan Midline
Pendekatan paramedian

Text Box: INSTRUKSI POST OPERASI SC SPINAL

1. Bed rest total 24 jam post op dengan bantal tinggi. Boleh miring kanan kiri, tak boleh duduk
2. Ukur TD dan N tiap 15 menit selama 1 jam pertama. Bila TD < 90 beri efedrin 10 mg, bila N<60 beri SA 0,5 mg
3. bila tidak ada mual muntah boleh minum sedikit-sedikit dengan sendok
4. bila nyeri kepala hebat, konsul anestesi

TERAPI CAIRAN

Komposisi Cairan Tubuh

	Laki-laki	Perempuan	Bayi
Total air tubuh (%)	60	50	75
Intraseluler	40	30	40
Ekstraseluler	20	20	35
- Plasma	4	4	5
- Interstitial	16	16	30

Kompartemen Cairan Tubuh

	(mEq/L)	Plasma	Interstitial	Interseluler
Kation	Na	142	114	15
	K	4	4	150
	Ca	5	2,5	2
	Mg	3	1,5	27
	Total	154	152	194
Anion	Cl	103	114	1
	HCO₃	27	30	10
	HPO₄	2	2	100
	SO₄	1	1	20
	Asam Organik	5	5	0
	Protein	16	0	63
	Total	154	152	194

Kebutuhan Cairan

n Kebutuhan air pada orang dewasa setiap harinya adalah 30-35 ml/kgBB/24jam

n Kebutuhan ini meningkat sebanyak 10-15 % tiap kenaikan suhu 1° C

n Kebutuhan elektrolit Na 1-2 meq/kgBB (100meq/hari atau 5,9 gram)

n Kebutuhan elektrolit K 1 meq/kgBB (60meq/hari atau 4,5 gram)

Kebutuhan Harian Bayi Dan Anak

Berat badan	Kebutuhan air (perhari)
s/d 10 kg	100 ml/kgBB
11-20 kg	1000 ml + 50 ml/kgBB (untuk tiap kg di atas 10 kg)
> 20 kg	1500 ml + 20 ml/kgBB (untuk tiap kg di atas 20 kg)

Keseimbangan Cairan Tubuh

Air masuk	Air keluar
Minuman: 800-1700 ml	Urine : 600-1600 ml.
Makanan: 500-1000 ml.	Tinja : 50-200 ml.
Hasil oksidasi: 200-300 ml.	Insensible loss : 850-1200 ml

Kebutuhan Cairan Meningkat

n demam (12% setiap 1^o > 37^o C)

n hiperventilasi

n suhu lingkungan meningkat

n aktivitas berlebih

n kehilangan abnormal seperti diare

Kebutuhan Cairan Menurun

n hipotermia (12% setiap 1^o > 37^o C)

n kelembaban sangat tinggi

n oliguria atau anuria

n tidak ada aktivitas

n retensi cairan misal pada gagal jantung

Masalah yang sering ditemukan pada pre operatif adalah

1. Hipovolemia

a. Aktual

1) Perdarahan.

2) Dehidrasi.

b. Potensial

Puasa.

2. Hipervolemia

TERAPI CAIRAN PERI OPERATIF

A. Preoperatif

· Pasien normohidrasi

· pengganti puasa (DP): 2 ml/kgBB/jam puasa

· (bedakan dengan kebutuhan cairan per hari (30-35ml/kg/hari))

· cairan yang digunakan : kristaloid

· pemberian dibagi dalam 3 jam selama anestesi :

50 % dalam 1 jam pertama

25 % dalam 1 jam kedua

25 % dalam 1 jam ketiga

B. Durante operasi

- Pemeliharaan: 2 ml/kg/jam

- Stress operasi:

operasi ringan : 4 ml/kgBB/jam

operasi sedang : 6 ml/kgBB/jam

operasi berat : 8 ml/kgBB/jam

Text Box: Jenis pembedahan (menurut MK Sykes)
a. Pembedahan kecil / ringan
- Pembedahan rutin kurang dari 30 menit.
- Pemberian anestesi dapat dengan masker.
b. Pembedahan sedang.
- Pembedahan rutin pada pasien yang sehat.
- Pemberian anestesi dengan pipa endotracheal.
- Lama operasi kurang dari 3 jam.
- Jumlah perdarahan kurang dari 10% EBV
c. Pembedahan besar.
- Pembedahan yang lebih dari 3 jam.
- Perdarahan lebih dari 10% EBV
- Pembedahan di daerah saraf pusat, laparatomi, paru dan kardiovaskuler

Perdarahan :

hitung EBV

jika perdarahan

10% EBV berikan kristaloid substitusi dengan

perbandingan 1 : 2-4ml cairan

10% kedua berikan koloid 1 : 1 ml cairan

> 20 % EBV berikan darah 1 : 1 ml darah

Contoh :

Pria BB 50 kg

à EBV 50 X 70 ml = 3500 ml

maka jika perdarahan 800 ml digantikan dengan

10% pertama (350 ml) à kristaloid 700-1400 ml

10% kedua (350 ml) à koloid 350 ml

100 ml à darah 100 ml

Pada anak dan bayi

Pemeliharaan:

10 kg pertama 4 ml/kgBB/jam

10 kg kedua 2 ml/kgBB/jam

Kg selanjutnya 1 ml/kgBB/jam

bedakan dengan kebutuhan per hari :

Defisit puasa (DP): cairan pemeliharaan x jam puasa

Stress operasi :

Ringan : 2 ml/kgBB/jam

Sedang : 4 ml/kgBB/jam

Berat : 6 ml/kgBB/jam

C. Pasca operasi

Terapi cairan pasca bedah ditujukan untuk :

a. Memenuhi kebutuhan air, elektrolit, nutrisi

b. Mengganti kehilangan cairan pada masa paska bedah (cairan lambung, febris)

c. Melanjutkan penggantian defisit pre operatif dan durante operatif

d. Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan

Pada penderita pasca operasi nutrisi diberikan bertahap (start low go slow).

Penderita pasca operasi yang tidak mendapat nutrisi sama sekali akan kehilangan protein 75-125 gr/hari à Hipoalbuminemia à edema jaringan, infeksi, dehisensi luka operasi, penurunan enzym pencernaan

1. Pasien tidak puasa post operasi.

a. Kebutuhan cairan (air) post operasi.

§ Anak

BB 0-10 kg 1000 cc / 24 jam

BB 10-20 kg 1000 cc + 50 cc tiap > 1 kg

BB > 20 kg 1500 cc + 20 cc tiap > 1 kg

§ Dewasa

50 cc / kgbb/ 24 jam.

b. Kebutuhan elektrolit anak dan dewasa

Na⁺ 2-4 mEq / kgbb

K⁺ 1-2 mEq / kgbb

c. Kebutuhan kalori basal

§ Dewasa

BB (kg) x 20-30

§ Anak berdasarkan umur

Umur (tahun)	Kcal / kgbb / hari
< 1	80-95
1-3	75-90
4-6	65-75
7-10	55-75
11-18	45-55

2. Pasien tidak puasa post operasi.

Pada pasien post op yang tidak puasa, pemberian cairan diberikan berupa cairan maintenance selama di ruang pulih sadar (RR). Apabila keluhan mual, muntah dan bising usus sudah ada maka pasien dicoba untuk minum sedikit-sedikit.

Setelah kondisi baik dan cairan peroral adekuat sesuai kebutuhan, maka secara perlahan pemberian cairan maintenance parenteral dikurangi. Apabila sudah cukup cairan hanya diberikan lewat oral saja.

Rumus Darrow

BB (kg)	Cairan (ml)
0-3	95
3-10	105
10-15	85
15-25	65
>25	50

Tetesan infus: Mikro: BBx darrow /96

Makro: BB x darrow/24

Melihat tanda-tanda pada pasien disesuaikan dengan prosentase EBV yang hilang:

TANDANYA
Tensi systole	120 mmhg	100 mmhg	< 90 mmhg	< 60-70 mmhg
Nadi	80 x/mnt	100 x/mnt	> 120 x/mnt	> 140 x/mnt
Perfusi	Hangat	Pucat	Dingin	Basah
Estimasi perdarahan	Minimal	600 ml	1200 ml	2100 ml
Estimasi infus	Minimal	1-2 liter	2-4 liter	4-8 liter

Melihat tanda klinis dan sesuaikan dengan prosentase defisit.

Tanda	Ringan	Sedang	Berat
Defisit	3-5 % dari BB	6-8 % dari BB	10 % dari BB
Hemodinamik	- Tachycardia	- Tachycardia - Hipotensi ortostatik - Nadi lemah - Vena kolaps	- Tachycardia. - Cyanosis. - Nadi sulit diraba - Akral dingin.
Jaringan	- Mukosa lidah kering - Turgor kulit normal	- Lidah lunak - Keriput - Turgor menurun	- Atonia, mata cowong - Turgor sangat menurun
Urine	- Pekat	- Pekat, produksi / jumlah menurun	- oligouria
SSP	Tak ada kelainan	- Apatis	- Sangat menurun / coma

Problem puasa

a. Pada keadaan normal kehilangan cairan berupa

v Insesible water losses (IWL)

v Sensible water losses (SWL)

Pada orang dewasa kehilangan ± 2250 cc yang terdiri atas

1) IWL 700 ml / 24 jam

(suhu lingkungan 25 ^oC kelembaban 50-60 %, suhu badan 36-37 ^oC).

2) SWL

Urine 1 cc / kgbb / jam (24 cc / kg / bb / 24 jam)

b. Kebutuhan elektrolit tidak terpenuhi

Kebutuhan normal: Na+ 2-4 mEq / kgbb / 24 jam

K+ 1-2 eEq / kgbb / 24 jam

c. Kebutuhan kalori tidak terpenuhi

Kebutuhan normal: 25 Kcal / kgbb / jam

d. Pada operasi elektif yang dipuasakan, penggantian cairan hanya untuk maintenance saja

e. Pemberian cairan pre operasi adalah untuk mengganti bila ada

1) Kehilangan cairan akibat puasa.

2) Kehilangan cairan akibat perdarahan.

3) Kehilangan cairan akibat dehidrasi.

f. Pemberian darah pre operasi di dasarkan atas pertimbangan yang matang dan apabila perlu dilakukan pemeriksaan darah lebih dahulu.

Cairan pengganti

- Kristaloid 2-4 kali dari jumlah perdarahan.

- Koloid 1 kali dari jumlah perdarahan

- Darah (WB) 1 kali dari jumlah perdarahan

JENIS CAIRAN INFUS

Berdasarkan Partikel dlm Cairan dibagi menjadi:

I. KRISTALOID

A. Cairan Hipotonik

Osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum (< 285 mOsmol/L) à cairan “ditarik” dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya
Digunakan pada keadaan sel “mengalami” dehidrasi, misalnya pada pasien cuci darah (dialisis) dalam terapi diuretik, juga pada pasien hiperglikemia (kadar gula darah tinggi) dengan ketoasidosis diabetik.
Komplikasi : kolaps kardiovaskular dan peningkatan tekanan intracranial
Contoh NaCl 45% dan Dekstrosa 2,5%.

B. Cairan isotonik

osmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya mendekati serum (bagian cair dari komponen darah) = 285 mOsmol/L, sehingga terus berada di dalam pembuluh darah.
Bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus menurun).
Memiliki risiko terjadinya overload (kelebihan cairan), khususnya pada penyakit gagal jantung kongestif dan hipertensi.
Contoh: Ringer-Laktat (RL), dan normal saline / larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%)

C. Cairan Hipertonik

Osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum (> 285 mOsmol/L), sehingga “menarik” cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah.
Mampu menstabilkan tekanan darah, meningkatkan produksi urin, dan mengurangi edema (bengkak).
Misalnya Dextrose 5%, NaCl 45% hipertonik, Dextrose 5%+Ringer-Lactate, Dextrose 5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan albumin

II. KOLOID

Mempunyai partikel besar, yg agak sulit menembus membran semipermeabel/ dinding pembuluh darah. dan tetap berada dalam pembuluh darah, maka sifatnya hipertonik, dan dapat menarik cairan dari luar pembuluh darah.

Contohnya adalah dextran, albumin dan steroid, HES (Hydroxy Etil Starch)

Berdasar tekanan Onkotik-nya ada 2 mcm :

- Iso-Onkotik : Co/ Albumin 25%

- Hiper-Onkotik : Co/ Albumin 5%

Efek Pemberian Ci Infus terhadap Kompartemen Ci Tubuh :

	Dext 5% (Hipotonis)	Kristaloid Isotonis	Kristaloid hipertonis	Koloid Iso-Onkotik	Koloid Hiper-Onkotik
Vol.Intra-vask.
Vol.Inter-stitiel				-	¯
Vol.Intra-sel		-	¯	-	¯

Beberapa Contoh Cairan Infus

1. Asering (Ringer Asetat/Asering)

Keunggulan:

- Asetat dimetabolisme di otot à aman bagi pasien dg gangguan liver

- Pd kasus bedah à mempertahankan suhu tubuh

- Efek vasodilator

- Efektif mengatasi asidosis

Komposisi :
Na+ = 130
Cl- = 108.7
K+ = 4
Ca++ = 2.7
Asetat = 28

2. KAEN 1B

Komposisi :
Mengandung elektrolit mEq/L
Na+ = 38.5
Cl- = 38.5
Dekstrosa = 37.5 gr/L

3. KAEN 3A

Komposisi :
Mengandung elektrolit mEq/L
Na+ = 60
Cl- = 50
K+ = 10
Laktat = 20
Dekstrosa = 27 gr/L

4. KA-EN 3B

Mengandung elektrolit mEq/L
Na+ = 50
Cl- = 50
K+ = 20
Laktat = 20
Dekstrosa = 27 gr/L

indikasi:

Kasus-kasus baru di mana status gizi tidak terlalu jelek, antara lain:

- Pneumonia

- Pleural Effusion

- Ketoasidosis diabetik (setelah rehidrasi dg NaCl 0,9%)

- Observasi Tifoid

- Observasi demam yang belum diketahui penyebabnya

- Status asthmaticus

- Fase pemulihan dari DBD

5. KA-EN 4A

Mengandung elektrolit mEq/L

Na+ = 30
Cl- = 20
Laktat = 10
Dekstrosa = 40 gr/L

6. KA-EN 4B

Mengandung elektrolit mEq/L

Na+ = 30
Cl- = 28
K+ = 8
Laktat = 10
Dekstrosa = 37.5 gr/L

7. Ringer Laktat

Tiap 100 ml terdiri atas:

NaCl 0,6 g

NaLaktat 0,312 g

KCl 0,04 g

CaCl 0.027 g

Osmolaritas:

Na⁺ 131

K⁺ 5

Ca²⁺ 2

Cl^- 111

HCO₃^- (laktat) 29

8. NS (Normal Salin/ NaCl 0,9%)

Tiap 500ml mengandung NaCl 4,5g

Osmolaritas:

Na⁺ 154

Cl^- 154

9. Glukosa 5%

Tiap 500ml mengandung glukosa 25g

Osmolaritas 280 mOsm/l setara dengan 800kJ/l atau 190kkal/l

10. Glukosa 10%

Tiap 500ml mengandung glukosa 55g

Osmolaritas 555 mOsm/l setara dengan 1680kJ/l atau 400kkal/l

11. D5 ½ NS

Tiap 500ml mengandung

glukosa 25g

NaCl 2,25g

Kandungan elektrolit

Na⁺ 77

Cl^- 77

Setara dengan 840kJ/200kkal

11. D5 ¼ NS

Tiap 500ml mengandung

glukosa 27,5g

NaCl 1,125g

Kandungan elektrolit

Na⁺ 38,5

Cl^- 38,5

Setara dengan 840kJ/200kkal

12. HES 6%

Tiap 500 ml terdiri atas:

HES 30 g

NaCl 3,45 g

NaLaktat 2,24 g

KCl 0,15 g

CaCl 0.11 g

Osmolaritas (mmol/l):

Na⁺ 138

K⁺ 5

Ca²⁺ 3

Cl^- 125

HCO₃^- (laktat) 20

Osmolaritas berkisar 280 mOsm/l

pH: +6

Catatan: kandungan antar merek dagang dapat berbeda-beda. Namun dalam rentang yang hampir mirip.

TRANSFUSI

Catatan:

1. Dulu diyakini bahwa kadar Hb harus lebih tinggi dari 9 sampai 10 ml/dl agar tersedia cukup oksigen untuk memenuhi kebutuhan organ vital (otak,jantung) dalam mencukupi stres. Sekarang sudah dibuktikan, bahwa Hb 3 sampai 6 g/dl masih dapat mencukupi kebutuhan oksigen jaringan. Dari percobaan diketahui bahwa Hb 2-3 g/dl atau 6-8% masih mampu menunjang kehidupan (Singler,1980;Johnson,1991). Batas “anemia aman” bagi pasien yang memiliki jantung normal adalah hematokrit 20%. Pasien yang menderita penyakit jantung koroner memerlukan batas 30%

2. Penggantian volume yang hilang harus didahului karena penurunan 30% saja sudah dapat menyebabkan kematian. Sebaliknya batas toleransi kehilangan Hb lebih besar. Kehilangan Hb sampai 50% masih dapat diatasi. Bagi pasien tanpa penyakit jantung, Hb 8-10 gm/dl masih dapat memberikan cukup oksigen untuk jaringan dengan baik (asal volume sirkulasi normal). Karena itu, tidak semua perdarahan harus diganti transfuse. Terapi diprioritaskan untuk mengembalikan volume sirkulasi dengan cairan Ringer Laktat atau NaCl 0,9% atau Plasma Substitute/koloid (Expafusin, Dextran, Hemaccel, Gelafundin) selama Hb masih 8-10 gm/dl. Cara terapi dengan cairan ini disebut hemodilusi. Perdarahan sampai volume darah masih dapat diganti saja tanpa transfusi.

3. Pada kehilangan 30-50% volume darah, maka setelah pemberian cairan, jika Hb < 8-10 gm/dl atau hematrokit < 20-25% maka transfusi diberikan.

4. Sasaran transfusi adalah mengembalikan kadar Hb sampai 8-10 gm/dl saja. Tidak perlu sampai Hb “normal” 15 gm/dl lagi.

5. Dari perhitungan kadar Hb, darah satu kantong hanya menaikkan Hb 0,5 gm/dl. Peningkatan sebesar ini juga dapat dicapai dengan pemberian gizi yang baik dan terapi Fe++. Manfaat kenaikan Hb 0,5 gm/dl tidak sebanding dengan resiko penularan penyakit.

6. Teknik hemodilusi tidak dapat digunakan pada pasien trauma dan trauma thorax karena dapat menyebabkan edema otak/paru.

TUJUAN TRANSFUSI

Meningkatkan kemampuan darah dalam mengangkut oksigen
Memperbaiki volume darah tubuh
Memperbaiki kekebalan
Memperbaiki masalah pembekuan

INDIKASI

Anemia pada perdarahan akut setelah didahului penggantian volume dengan cairan.
Anemia kronis jika Hb tidak dapat ditingkatkan dengan cara lain.
Gangguan pembekuan darah karena defisiensi komponen.
Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat lagi diberikan plasma substitute atau larutan albumin

Jenis Darah Yang Ditransfusikan

1. Whole Blood (Darah Simpan/Wb)

450 ml darah + 63 ml CPD (citrat phosphate dextrose anticoagulan)
Simpan 4^oC
Lama simpan < 28 hari
Antikoagulan lain : Acid Citrate Dextrose (simpan 4oC bisa selama 21 hari)
Rendah platelet, F V&VIII, kecuali bila disimpan < 6 jam
untuk mengganti volume darah pasien shock hipovolemik perdarahan

2. Fresh Whole Blood (darah segar)

· 12 jam penyimpanan

· indikasi : pasien dengan Hb& platelet rendah, trombositopenia, transfusi masif dengan darah simpan

3. Packed Red Cell

· Hasil sentrifugasi WB (plasma dikurangi 200 ml)

· Volume 300 ml (masa hidup 21 hari jika disimpan dalam 4oC)

· 1 unit = meningkatkan Hb 1-1,5 gr%

· indikasi : anemia kronis dengan normovolemi sirkulasi supaya tidak overload : pasien gagal jantung, pasien sangat tua, sepsis kronis. Anemia perdarahan akut yang sudah mendapat penggantian cairan

· dapat dicampur NS è untuk pasien shock)

4. Stable Plasma Protein Solution (SPPS)

· Resiko hepatitis sangat kecil

· Pemanasan tinggi

· Faktor pembekuan kurang, F V, VIII

· Infus cepat SPPS untuk pasien hipotensi

· Sangat mahal, dipakai jika tidak sempat cross match

5. Fresh Frozen Plasma (FFP)

· Dari WB < 6 jam simpan. penyimpanan -20oC (3 bulan). Penyimpanan -30oC 1 tahun

· diinfuskan setelah mencair

· Indikasi: Mengganti faktor koagulasi, mengganti volume plasma

· Diberikan 10 cc/kg satu jam pertama, dilanjutkan 1 cc/kg Bb per jam sampai PPT dan APTT mencapai nilai £ 1,5 x nilai kontrol yang normal.

· Terapi plasma tidak tepat untuk memperbaiki pasien hipoalbuminemia karena tidak akan meningkatkan kadar albumin secara nyata

6. Thrombocyte Concentrate = TC

berasal dari 250 cc darah utuh
meningkatkan trombosit 5000/mm3.
Disimpan pada 22^oC à bertahan 24 jam. Pada suhu 4^o-10^oC à bertahan 6 jam.
Diberikan pada DHF, hemodilusi dengan cairan jumlah besar dan transfusi masif > 1,5 x volume darah pasien sendiri, yaitu bila dijumpai trombositopenia (50.000-80.000/mm3).
Penambahan trombosit tidak dapat dilakukan dengan darah utuh segar sebab trombosit yang terkandung hanya sedikit.
Trombosit diberikan cukup sampai perdarahan berhenti atau masa perdarahan (bleeding time) mendekati 2x nilai normal, bukan sampai jumlah trombosit normal.

7. Larutan Albumin

· Terdiri dari 5% dan 25% human albumin

· Resiko hepatitis <

· Faktor pembekuan (-)

· Tujuan : meningkatkan albumin serum pada : Penyakit hepar, Ekspansi volume darah

8. Cryoprecipitate

· Sentrifugasi plasma beku

· Konsentrasi tinggi F VIII

· Untuk terapi : haemofilia & defisiensi lain

· Resiko hepatitis

TRANSFUSI AUTOLOGOUS

darah pasien sendiri diambil pada masa pra-bedah, disimpan untuk digunakan pada waktu pembedahan yang terencana (efektif). Dengan demikian dapat dipastikan bahwa tidak ada resiko penularan penyakit sama sekali.

KOMPLIKASI TRANSFUSI DARAH

I. Reaksi imunologi

Reaksi Transfusi Hemolitik

q Lisis sel darah donor oleh antibodi resipien.

q Tanda : menggigil, panas, kemerahan pada muka, bendungan vena leher , nyeri kepala, nyeri dada, mual, muntah, nafas cepat dan dangkal, takhikardi, hipotensi, hemoglobinuri, oliguri, perdarahan yang tidak bisa diterangkan asalnya, dan ikterus. Urine coklat kehitaman sampai hitam dan mungkin berisi hemoglobin dan butir darah merah

q Terapi : pemberian cairan intravena dan diuretika. Cairan digunakan untuk mempertahankan jumlah urine yang keluar

q Diuretika yang digunakan ialah :

a. Manitol 25 %, 25 gr diberikan iv à pemberian 40 mEq Natrium bikarbonat.

b. Furosemid

q Bila terjadi anuria yang menetap perlu tindakan dialisis

B. Reaksi transfusi non hemolitik

1. Reaksi transfusi “febrile”

à Tanda: Menggigil, panas, nyeri kepala, nyeri otot, mual, batuk nonproduktif.

2. Reaksi alergi

a. “Anaphylactoid”

bila terdapat protein asing pada darah transfusi.

b. Urtikaria, paling sering terjadi dan penderita merasa gatal-gatal. Biasanya muka penderita sembab.

Terapi yang perlu diberikan ialah antihistamin, dan transfusi harus dihentikan.

II. Reaksi non imunologi

Reaksi transfusi “Pseudohemolytic”
Reaksi yang disebabkan oleh volume yang berlebihan.
Reaksi karena darah transfusi terkontaminasi
Virus hepatitis.
Lain-lain penyakit yang terlibat pada terapi transfusi misalnya malaria, sifilis, virus CMG dan virus Epstein-Barr, parasit serta bakteri.
AIDS.

III. Komplikasi yang berhubungan dengan transfusi darah masif.

“dilutional coagulopathy”
disseminated intravascular coagulation (dic)
intoksikasi sitrat (komplikasi yang jarang terjadi)
keadaan asam basa
hiperkalemi
hipotermi
Post transfusion hepatitis (PTH)

Cara menghindari reaksi transfusi :

a. Tes darah, untuk melihat cocok tidaknya darah donor dan resipien.

b. Memilih tips dan saringan yang tepat.

c. Pada transfusi darurat :

Dalam situasi darurat tidak perlu dilakukan pemeriksaan secara lengkap, dan jalan singkat untuk melakukan tes sebagai berikut :

1. Type-Specific, Partially Crossmatched Blood

Bila menggunakan darah “un-crossmatched”, maka paling sedikit harus diperoleh tipe ABO-Rh dan sebagian “crossmatched”.

2. Tipe-Specific, Uncrossmatched Blood.

Untuk tipe darah yang tepat maka tipe ABO-Rh harus sudah ditentukan selama penderita dalam perjalanan ke rumah sakit.

3. O Rh-Negatif (Universal donor) Uncrossmatched Blood

Golongan darah O kekurangan antigen A dan B, akibatnya tidak dapat dihemolisis baik oleh anti A ataupun anti B yang ada pada resipien. Oleh sebab itu golongan darah O kita sebut sebagai donor universal dan dapat digunakan pada situasi yang gawat bila tidak memungkinkan untuk melakukan penggolongan darah atau “crossmatched”.

TANDA OVERLOAD SIRKULASI

I. Pasien Sadar

dada sesak
batuk
dispnea
sianosis
vena leher membesar
takikardi
krepitasi basal
edema pulmo

II. Pasien dalam anestesi

takikardi
TD menurun
sianosis
vena leher membesar
krepitasi basal

Terapi:

stop transfusi
inhalasi O₂
sandarkan pasien
digitalis iv, kecuali pasien gagal ginjal dan tua
diuretic à furosemid
morfin
aminofilin

RUMUS-RUMUS TRANSFUSI

WB = 6 X (BB (Kg) X ∆Hb
PRC = 4 X (BB (Kg) X ∆Hb
albumin = ∆ albumin x BB x 0,8
koreksi asidosis metabolic

NaHCO₃ = BE x 30% x BB

BE = Base Excess = jumlah asam basa yang harus ditambahkan supaya pH darah meningkat

ESTIMATED BLOOD VOLUME

	Blood volume (ml/kgBB)
Bayi prematur	100-110
Bayi aterm	90-100
Anak <10 kg	85
Anak >10 kg	80
Pria dewasa	70
Wanita dewasa	65

Penggantian darah (WB) pada pasien selama operasi dipertimbangkan apabila

- Operasi sedang berlangsung dan telah kehilangan darah

Dewasa > 25% dari EBV

Bayi dan anak > 10% dari EBV

- Anemia berat.

- Kelainan faktor pembekuan.

- Sepsis.

Catatan:

¨ Pada pasien dewasa dengan Hb normal, perdarahan s.d 25% dari EBV dapat ditolelir dan tidak perlu di lakukan transfusi.

¨ Perdarahan 10-20% harus hati-hati mungkin perlu darah

¨ Penggantian darah selama operasi digunakan Whole Blood (WB)

¨ Pada kasus-kasus sangat darurat, tidak tersedia darah yang sesuai dengan golongan darah pasien, gunakan O. tranfusi selanjutnya selama 2 minggu tetap O.

TERAPI OKSIGEN

pulmoner

Indikasi medis: untuk gangguan

non-pulmoner

l Indikasi:

- hipoksia

- stadium akut penyakit jantung-paru

- selama/sesudah operasi

- pasien tdk sadar

- anemia berat (alat angkut <)

- perdarahan & hipovolemi

- asidosis

l Pemberian O₂:

- O₂ tunggal

- O₂ + gas lain (udara)à sbg suplemen gas inspirasi atau sumber oksigenasi

l Tekanan O₂60 mmHg u/ koreksi hipoksemia arteri à hanya sedikit yg dpt diterima

l Tekanan O₂ kurang à untuk pasien hipoksemia kronis & retensi CO₂

l Tekanan O₂ lebih à untuk:

- hipotensi

- keracunan sianida

- Hb

- Curah jantung

- Intoksikasi CO

l Alat2 yg digunakan:

- manometer

- tangki/tabung isi O2

- flowmeter

- humidifier

- selang

l Alat u/ pemberian O2:

- masker O2 (sungkup muka)

- kateter nasal = nares anterior

- double nasal prongs

- kateter nasofaring

- O2 tent
- inkubator

Metode pemberian

l Kontrol lebih pd konsentrasi O₂ inspirasi pd pasien dgn peny. pernafasan

l Nasal cannul: flow rate: 4-6 l/menit

u/ periode lama à kurang baik à mengeringkan mukosa hidung à krusta

l Masker:

- Open mask: 6 l/menit (50-60% u/ cegah rebreathing)

- Nonrebreathing mask

- masker tertutup, reservoir

- O2: 100% pd os tanpa ET

- Partial rebreathing mask:

- O2: 80%

l Oksigen hiperbarik:

Kamar/chamber tekanan tinggi O2 (> 760 mmHg)

O2: 100%

è u/: - emboli gas, gas gangrene, keracunan CO

l O2 dgn masker:

konsentrasi O2: 60-90%

flow rate: 6-8 l/menit

- flow rate harus tinggi

- bila <6 l/menit à CO2 tertumpuk à Keracunan CO2

l Indikasi pemberian O2 lewat masker:

- Infark miokard

- Edema paru

- Pneumonia masif

- Emboli paru

- Keracunan CO

- Syok

l Pemberian O2 lewat hidung à double nasal prongs

Konsentrasi O2: 35-50%

Flow rate: 6-8 l/menit

Aman, mudah

l Pemberian O2 dgn kateter

Konsentrasi: 35-50%

Flow rate: 4-7 l/menit

BAHAYA TERAPI OKSIGEN

respirasi

- Keracunan

nonrespirasi

- Hipoventilasi:

os dgn PPOK (penyakit paru obstruktif kronis à hipoksemia – retensi CO2

bl diberi tekanan O2 arteri lebih dari normal à rangsangan nafas à hipoventilasi

- Atelektasis.

- Toksisitas paru

Konsentrasi O2 jangka lama à merusak paru

Konsentrasi O2 lebih (50-60%) jangka lama à bahaya toksik

metabolit2 O2 sangat reaktif (radikal bebas)

- superoksida

- ion hidroksil yg diaktivasi

bereaksi dgn: DNA sel, protein sulfahidril, lipid

dicegah dgn: antioksidan

- Fibroplasia retrolental

- Bahaya fisik à membantu kebakaran

RESUSITASI JANTUNG PARU

Sebab Henti nafas

7. sumbatan jalan nafas

- benda asing

- aspirasi

- lidah jatuh ke belakang

- pipa endotrakeal terlipat

- kanul trakeal tersumbat

- kelainan akut glottis dan sekitarnya

2. depresi pernafasan

a. sentral

- obat

- intoksikasi

- pCO₂tinggi

- pO₂rendah

- setelah henti jantung

- tumor otak

- tenggelam

b. perifer

- obat pelumpuh otot

- miastenia gravis

- poliomielitis

Sebab Henti Jantung

1. Cardiovaskular (peny jantung iskemik, IMA, emboli paru, fibrosis system konduksi)

2. Kekurangan oksigen akut (henti nafas, benda asing, sumbatan karena sekresi)

3. Kelebihan dosis obat (digitalis, adrenalin)

4. gangguan asam-basa / elektrolit (K meningkat atau menurun, Mg meningkat, Ca meningkat, asidosis)

5. Kecelakaan (syok listrik, tenggelam)

6. refleks vagal

7. anestesi dan pembedahan

8. terapi dan tindakan diagnostic medis

9. syok

Henti jantung dapat disertai fenomena listrik

8. fibrilasi ventricular

9. takikardi ventrikel

10. asistol ventrikel

CARDIAC ARREST

Tanda:

1. kesadaran hilang (dalam 15 detik setelah henti jantung)

2. tidak teraba denyut nadi/ arteri besar (femoralis & carotis pada dewasa, brachialis pada bayi)

3. henti nafas/megap-megap

4. terlihat seperti mati

5. warna kulit pucat – kelabu

6. pupil dilatasi (setelah 45 detik)

Sindroma Adam Stokes

Keadaan yang disebabkan oleh blok AV jantung derajat tinggi secara episodik ditandai oleh bradikardi atau asistol yagn mengakibatkan serangan tidak sadar diri yang mendadak dengan/tanpa disertai kejang

Tindakan à sirkulasi buatan à pijat jantung luar

Indikasi RJP : Henti nafas dan atau henti sirkulasi.

Kontra indikasi :

• Henti jantung telah berlangsung lama (lebih dari 15 menit

(seperti pada kasus tenggelam ).

• Pada penyakit terminal yang tak bisa diobati seperti pada kasus keganasan/ kanker stadium akhir.

• Diragukan keefektifannya pada trauma berat dada, kelainan patologis jantung seperti infark miokard luas, tamponade jantung, trauma toraks internal, emboli udara/ paru masif, pneumotoraks bilateral/tension.

Langkah-Langkah

AIRWAY

1. Menilai jalan nafas

Look:

o Gerak dada & perut

o Tanda distres nafas

o Warna mukosa, kulit

o Kesadaran

Listen à Gerak udara nafas dengan telinga

Feel à Gerak udara nafas dengan pipi

Penyebab sumbatan jalan nafas

Paling sering : dasar lidah, palatum mole, darah, benda asing, spasme laring.

Penyebab lain : spasme bronkus, sembab mukosa, sekret, aspirasi.

Tanda sumbatan / obstruksi

– mendengkur : pangkal lidah (snoring)

– suara berkumur : cairan (gargling)

– stridor : kejang / edema pita suara (crowing)

Tanda lebih lanjut

– gelisah (karena hipoksia)

– gerak otot nafas tambahan

– (tracheal tug, retraksi sela iga)

– gerak dada & perut paradoksal

– sianosis (tanda lambat)

Macam Sumbatan

Total.

ü Segera koreksi à 5 – 10 menit terjadi asfiksi à henti nafas à henti jantung.

Parsial.

ü Harus tetap dikoreksi.

ü Kerusakan otak, sembab otak, sembab paru, henti nafas, henti jantung sekunder.

2. Bersihkan jalan nafas

· Bila curiga ada sumbatan, mulut harus dibuka paksa.

· Gerak jari menyilang

· Gerak jari dibelakang gigi

· Gerak angkat mandibula lidah

1. Jaga tulang leher (baring datar, wajah ke depan, leher posisi netral)

2. Membebaskan jalan nafas

- Head tilt (hati-hati pasien trauma)

- Chin lift (hati-hati pasien trauma)

- jaw-thrust

3. Bersihkan cairan à suction

4. pasang oro/ naso-pharyngeal tube

5. pertimbangkan intubasi

BREATHING

o berikan 2 nafas yang berhasil dada terangkat @ 500-600 ml (maksimal 1000 ml)

o beri sela ekshalasi

o beri oksigen 100% lebih dini

CIRCULATION

o Lakukan raba nadi carotis

Dua atau satu penolong (tidak dibedakan lagi)

o 30 pijat - 2 nafas

Jika trachea sudah intubasi

o tak usah sinkronisasi

o pijat 100x/ menit + nafas 12 / menit

DEFIBRILLATION

o DC shock sedini mungkin (sebelum 5-10 menit)

o 360 Joules

Jika defibrillation diberikan sebelum 5 menit,

> 50% kemungkinan jantung berdenyut kembali

RJP berhasilà

• Lanjutkan oksigenasi, kalau perlu nafas buatan

• Hipotensi diatasi dengan inotropik dan obat vaso-aktif (adrenalin, dopamin, dobutamin, ephedrin)

• Tetap di infus untuk jalan obat cepat

• Terapi aritmia

• Koreksi elektrolit, cairan dsb

• Awasi di ICU

• awas: cardiac arrest sering terulang lagi

ECG dalam cardiac arrest ada 3 pola

(pada semuanya, nadi carotis tidak ada)

• VF / VT pulseless = ada gelombang khas

– shockable, harus segera DC-shock

– (ada VT yang nadi carotis (+) ® tak perlu DC-shock)

• Asystole = tak ada gelombang (ECG flat)

– UN-shockable

• PEA = EMD = ada gelombang mirip ECG normal

– UN-shockable

Bila Cardiac Arrest membandel, kemungkinan:

1. Hipoksia

2. Hipovolemia

3. Hiperkalemia

4. Hipotermia

5. Tamponade jantung

6. Tension pneumothorax

7. Thromboemboli paru

8. Toxic overdose

9. Beta-blocker, Ca-blocker

10. Digitalis, Tricyclic AD

11. Massive MI

12. Asidosis

INTUBASI DAN EKSTUBASI

Indikasi intubasi:

Keadaan oksigenasi yang tidak adekuat (karena menurunnya tekanan oksigen arteri dan lain-lain) yang tidak dapat dikoreksi dengan pemberian suplai oksigen melalui masker nasal.
Keadaan ventilasi yang tidak adekuat karena meningkatnya tekanan karbondioksida di arteri.
Kebutuhan untuk mengontrol dan mengeluarkan sekret pulmonal atau sebagai bronchial toilet.
Menyelenggarakan proteksi terhadap pasien dengan keadaan yang gawat atau pasien dengan refleks akibat sumbatan yang terjadi.
Menjaga jalan nafas yang bebas dalam keadaan-keadaan yang sulit.
Operasi-operasi di daerah kepala, leher, mulut, hidung dan tenggorokan, karena pada kasus-kasus demikian sangatlah sukar untuk menggunakan face mask tanpa mengganggu pekerjaan ahli bedah.
Pada banyak operasi abdominal, untuk menjamin pernafasan yang tenang dan tidak ada ketegangan.
Operasi intra torachal, agar jalan nafas selalu paten, suction dilakukan dengan mudah, memudahkan respiration control dan mempermudah pengontrolan tekanan intra pulmonal.
Untuk mencegah kontaminasi trachea, misalnya pada obstruksi intestinal.
Pada pasien yang mudah timbul laringospasme
Tracheostomni.
Pada pasien dengan fiksasi vocal chords.
operasi dengan posisi miring/ tengkurap
operasi dengan resiko tinggi
operasi dengan lambung penuh
terapi gangguan respirasi (obstruksi saluran nafas)

Indikasi intubasi nasal (Anonim, 1986) antara lain :

- Bila oral tube menghalangi pekerjaan dokter bedah, misalnya tonsilektomi, pencabutan gigi, operasi pada lidah

- Pemakaian laringoskop sulit karena keadaan anatomi pasien.

- Bila direct vision pada intubasi gagal.

- Pasien-pasien yang tidak sadar untuk memperbaiki jalan nafas.

Kontra Indikasi Intubasi Endotrakheal

Beberapa keadaan trauma jalan nafas atau obstruksi yang tidak memungkinkan untuk dilakukannya intubasi. Tindakan yang harus dilakukan adalah cricothyrotomy pada beberapa kasus.
Trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra servical, sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi.

Alat-alat yang dipergunakan

Laringoskop. Ada dua jenis laringoskop yaitu :

- Blade lengkung (McIntosh). à dewasa.

- Blade lurus. (blade Magill) bayi dan anak-anak.

Pipa endotrakheal. terbuat dari karet atau plastik. Untuk operasi tertentu misalnya di daerah kepala dan leher dibutuhkan pipa yang tidak bisa ditekuk yang mempunyai spiral nilon atau besi (non kinking). Untuk mencegah kebocoran jalan nafas, kebanyakan pipa endotrakheal mempunyai balon (cuff) pada ujung distalnya. Pipa tanpa balon biasanya digunakan pada anak-anak karena bagian tersempit jalan nafas adalah daerah rawan krikoid. Pada orang dewasa biasa dipakai pipa dengan balon karena bagian tersempit adalah trachea. Pipa pada orang dewasa biasa digunakan dengan diameter internal untuk laki-laki berkisar 8,0 – 9,0 mm dan perempuan 7,5 – 8,5 mm.

Text Box: diameter (mm) = 4 + Umur/4 = tube diameter (mm)
Rumus lain: (umur + 2)/2
Ukuran panjang ET = 12 + Umur/2 = panjang ET (cm)

Untuk intubasi oral panjang pipa yang masuk 20 – 23 cm. Pada anak-anak dipakai rumus :

Rumus tersebut merupakan perkiraan dan harus disediakan pipa 0,5 mm lebih besar dan lebih kecil. Untuk anak yang lebih kecil biasanya dapat diperkirakan dengan melihat besarnya jari kelingkingnya.

Pipa orofaring atau nasofaring. à mencegah obstruksi jalan nafas karena jatuhnya lidah dan faring pada pasien yang tidak diintubasi.
Plester à memfiksasi pipa endotrakhea setelah tindakan intubasi.
Stilet atau forsep intubasi. (McGill) à mengatur kelengkungan pipa endotrakheal sebagai alat bantu saat insersi pipa. Forsep intubasi digunakan untuk memanipulasi pipa endotrakheal nasal atau pipa nasogastrik melalui orofaring.
Alat pengisap atau suction.

Prosedur Tindakan Intubasi.

a. Persiapan. Pasien sebaiknya diposisikan dalam posisi tidur terlentang, oksiput diganjal dengan menggunakan alas kepala (bisa menggunakan bantal yang cukup keras atau botol infus)à kepala dalam keadaan ekstensi serta trakhea dan laringoskop berada dalam satu garis lurus.

b. Oksigenasi. Setelah dilakukan anestesi dan diberikan pelumpuh otot, lakukan oksigenasi dengan pemberian oksigen 100% minimal dilakukan selama 2 menit. Sungkup muka dipegang dengan tangan kiri dan balon dengan tangan kanan.

c. Laringoskop. Mulut pasien dibuka dengan tangan kanan dan gagang laringoskop dipegang dengan tangan kiri. Blade laringoskop dimasukkan dari sudut kiri dan lapangan pandang akan terbuka. Blade laringoskop didorong ke dalam rongga mulut. Gagang diangkat dengan lengan kiri dan akan terlihat uvula, faring serta epiglotis. Ekstensi kepala dipertahankan dengan tangan kanan. Epiglotis diangkat sehingga tampak aritenoid dan pita suara yang tampak keputihan bentuk huruf V.

d. Pemasangan pipa endotrakheal. Pipa dimasukkan dengan tangan kanan melalui sudut kanan mulut sampai balon pipa tepat melewati pita suara. Bila perlu, sebelum memasukkan pipa asisten diminta untuk menekan laring ke posterior sehingga pita suara akan dapat tampak dengan jelas. Bila mengganggu, stilet dapat dicabut. Ventilasi atau oksigenasi diberikan dengan tangan kanan memompa balon dan tangan kiri memfiksasi. Balon pipa dikembangkan dan blade laringoskop dikeluarkan selanjutnya pipa difiksasi dengan plester.

e. Mengontrol letak pipa. Dada dipastikan mengembang saat diberikan ventilasi. Sewaktu ventilasi, dilakukan auskultasi dada dengan stetoskop, diharapkan suara nafas kanan dan kiri sama. Bila dada ditekan terasa ada aliran udara di pipa endotrakheal. Bila terjadi intubasi endotrakheal akan terdapat tanda-tanda berupa suara nafas kanan berbeda dengan suara nafas kiri, kadang-kadang timbul suara wheezing, sekret lebih banyak dan tahanan jalan nafas terasa lebih berat. Jika ada ventilasi ke satu sisi seperti ini, pipa ditarik sedikit sampai ventilasi kedua paru sama. Sedangkan bila terjadi intubasi ke daerah esofagus maka daerah epigastrum atau gaster akan mengembang, terdengar suara saat ventilasi (dengan stetoskop), kadang-kadang keluar cairan lambung, dan makin lama pasien akan nampak semakin membiru. Untuk hal tersebut pipa dicabut dan intubasi dilakukan kembali setelah diberikan oksigenasi yang cukup.

f. Ventilasi. Pemberian ventilasi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien bersangkutan.

Obat-Obatan yang Dipakai.

Suxamethonim (Succinil Choline), short acting muscle relaxant merupakan obat yang paling populer untuk intubasi yang cepat, mudah dan otomatis bila dikombinasikan dengan barbiturat I.V. dengan dosis 20 –100 mg.
Thiophentone non depolarizing relaxant
Cyclopropane
I.V. Barbiturat sebaiknya jangan dipakai thiopentone sendirian dalam intubasi. Iritabilitas laringeal meninggi, sedang relaksasi otot-otot tidak ada dan dalam dosis besar dapat mendepresi pernafasan.
N2O/O2, tidak bisa dipakai untuk intubasi bila dipakai tanpa tambahan zat-zat lain.
Halotan (Fluothane), agent ini secara cepat melemaskan otot-otot faring dan laring dan dapat dipakai tanpa relaksan untuk intubasi.

Komplikasi Intubasi Endotrakheal.

1. Komplikasi tindakan laringoskop dan intubasi

o Malposisi berupa intubasi esofagus, intubasi endobronkial serta malposisi laringeal cuff.

o Trauma jalan nafas berupa kerusakan gigi, laserasi bibir, lidah atau mukosa mulut, cedera tenggorok, dislokasi mandibula dan diseksi retrofaringeal.

o Gangguan refleks berupa hipertensi, takikardi, tekanan intracranial meningkat, tekanan intraocular meningkat dan spasme laring.

o Malfungsi tuba berupa perforasi cuff.

2. Komplikasi pemasukan pipa endotracheal.

· Malposisi berupa ekstubasi yang terjadi sendiri, intubasi ke endobronkial dan malposisi laringeal cuff.

· Trauma jalan nafas berupa inflamasi dan ulserasi mukosa, serta ekskoriasi kulit hidung.

· Malfungsi tuba berupa obstruksi.

3. Komplikasi setelah ekstubasi.

· Trauma jalan nafas berupa edema dan stenosis (glotis, subglotis atau trachea), suara sesak atau parau (granuloma atau paralisis pita suara), malfungsi dan aspirasi laring.

· Gangguan refleks berupa spasme laring.

Syarat Ekstubasi

insufisiensi nafas (-)
hipoksia (-)
hiperkarbia (-)
kelainan asam basa (-)
gangguan sirkulasi (TD turun, perdarahan) (-)
pasien sadar penuh
mampu bernafas bila diperintah
kekuatan otot sudah pulih
tidak ada distensi lambung

ASPIRASI

à masuknya isi lambung atau cairan lambung ke dalam paru-paru

asam lambung dan makanan (meskipun efeknya tak sehebat efek asam lambung) masuk ke paru-paru à menyebar ke seluruh paru terutama alveoli à gangguan pertukaran O₂ dan CO₂ à jatuh ke keadaan hipoksia dan sianosis

Efek proteksi paru-paru à batuk disertai laringospasme, berguna untuk mencegah lebih banyak lagi aspirat yang masuk, namun berakibat juga penyumbatan saluran nafas

Kasus-kasus yang menyebabkan penurunan efek proteksi paru-paru :

1. Pasien dengan gangguan kesadaran oleh narkotika, anestetika, maupn sedativa yang berlebihan

2. Pasien dengan koma atau kesadaran menurun karena trauma kapitis

3. Pasien dengan gangguan saraf (mis: fraktur vertebra servikalis), penderita sindrom Guilelenbare (terjadi kelumpuhan otot secara menyeluruh termasuk otot pernafasan)

4. Pasien dengan gangguan pernafasan

5. Pasien dengan distensi abdomen yang sangat hebat (mis: peritonitis)

Derajat kerusakan yang parah ditentukan oleh:

- pH aspirat (asam lambung) à < 2,5

- Volum aspirat (asam lambung) à > 25 cc

Walaupun pH netral, bila volumnya banyak, kerusakan yang hebat tetap terjadi

Kerusakan paru-paru yang terjadi berupa :

- Degenerasi epitel bronkus

- Edema paru

- Perdarahan di dalam alveoli

- Terdapat daerah-daerah atelektasis

- Nekrosis sel alveoli

Setelah aspirat cair masuk ke paru-paru :

- Dalam 4 jam mulai merusak alveoli

- Setelah 24 jam terjadi infiltrasi fibrin di alveoli

- Dalam 24-36 jam terjadi pengelupasan mukosa alveoli

- Setelah 48 jam terbentuk membran hialin di alveoli à paru-paru tampak edema dan hemoragik

- Setelah 72 jam terjadi degenerasi epitel bronkus à kerusakan paru yang luas

Aspirat berupa partikel padat :

- Besar à obstruksi

- Kecil à inflamasi dengan pembentukan granuloma dan abses di alveoli dan menempel di dinding bronkus

Gejala klinik yang tampak :

- Bronkospasme à pasien tampak sesak

- Takipnea (nafas dangkal, cepat) à pasien tampak lelah bernafas

- Pernafasan cuping hidung (+)

- Retraksi interkostal suprastrenalis (+)

- Pasien sianosis, takikardi, hipotensi à berlanjut dengan syok dan tanda-tanda payah jantung (+)

- Gejala cardiac failure (+) :

Wheezing di bagian atas paru-paru
Ronki yang difus di seluruh bagian paru-paru

- Foto toraks à gambaran infiltrat putih besar tersebar di seluruh paru

- Pemeriksaan gas darah à tekanan O₂ menurun à terjadi ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) à kematian

Sindrom Mendelson (Acid Respiratory Pneumonitis) à karena tidak dilakukan pengosongan lambung

Sindroma Mandelson (pneumonitis aspirasi)

à aspirasi isi lambung pH < 2,5

Gejala:

- dispneu

- takikardi

- edema paru

- takipneu

- spasme bronkus

- hipotensi

Terapi :

1. Bronchial toilet

- Pasien dipasangi pipa ET

- Aspirat diisap sampai bersih

- Posisi kepala lebih rendah daripada kaki

- Dibantu dengan melakukan bronkoskopi

- Merupakan indikasi, tetapi risikonya besar

2. Bantuan pernafasan

- Aspirasi ringan à pemberian O₂

- Aspirasi berat à pemberian nafas buatan dengan konsentrasi O₂yang cukup tinggi (100%) melalui pipa trakea dengan alat bantu mekanis (ventilator / respirator)

- Pemberian nafas buatan diharapkan dapat memperbaiki alveoli yang kolaps dan menekan cairan edema di dalam alveoli untuk masuk ke dalam sirkulasi paru-paru

3. Obat-obatan bronkodilator, mis: aminofilin

4. ATB dosis tinggi

5. Bantuan kardiosirkulasi à berikan obat-obatan inotropik (+)

6. Pemberian cairan à bila pasien hipovolemia

7. Pemberian kortikosteroid, diharapkan dapat :

- Menurunkan reaksi radang di alveoli

- Mempermudah pelepasan O₂dari eritrosit ke dalam jaringan

- Mencegah aglutinasi leukosit dalam paru-paru

8. Obat-obatan untuk mengatasi edema paru

9. Obat-obatan untuk mengatasi cardiac failure

Pasien aspirasi sebaiknya dirawat di ICU untuk mengevaluasi keadaan organ-organ penting seperti otak, jantung, paru-paru, dan ginjal

SHOCK

à Suatu keadaan gangguan perfusi ke jaringan yg menyeluruh sehingga tdk terpenuhinya kebutuhan metabolisme jaringan ------- Hipoperfusi à hipoksia Jaringan

Klasifikasi Etiologik Dan Patofisiologik

Hipovolemik : penurunan cairan intravaskuler karena kehilangan darah/plasma atau cairan/elektrolit
Kardiogenik : kegagalan fungsi jantung akibat aritmia, kelainan jantung
Obstruktif : hambatan pengisian ventrikel jantung/penurunan preload
Distributif : gangguan volume distribusi karena perubahan resistensi/ permeabilitas pembuluh darah

Klasifikasi Klinik Syok

	Patofisiologi	Manifestasi klinis
RINGAN (kehilangan darah <20%)	Penurunan perfusi perifer pada organ yang dapat bertahan lama terhadap iskemia (kulit, lemak, otot, tulang)	Pasien merasa dingin. Hipotensi postural, takikardi, kulit pucat dan dingin, vena leher kolaps, urin pekat
SEDANG (kehilangan darah 20-40%)	Penurunan perfusi sentral pada organ yang bertoleransi hanya terhadap iskemia singkat (hati, usus, ginjal)	Haus. Hipotensi supinasi, takikardi, oliguria, anuria.
BERAT (kehilangan darah >40%)	Penurunan perfusi jantung dan otak	Agitasi, konfusio, napas cepat dan dalam.

jenis syok	curah jantung/ cardiac output	tahanan pembuluh drh sistemik
*Hipovolemik*	¯
*Kardiogenik*	¯
*Distributive*	Atau Normal atau ¯	¯
Obstruktive : - Tamponade - Emboli Paru	¯ ¯

Target Pengelolaan Syok

Mencukupi Penyediaan O2 oleh darah untuk jaringan (Oxygen Delivery)

Penanganan secara umum :

Posisi : telentang, tungkai diangkat 30 derajat
Oksigenasi : bebaskan jalan napas, O₂ 5-10 L/menit
Hentikan Perdarahan Eksternal : kompresi
Kateter i.v : no. 16-20 / tergantung usia
Cairan : jenis dan kecepatan tergantung dari berat dan penyebab syok
Koreksi Asidosis Metabolik
Pantau Irama Jantung
kateter urin : untuk hitung produksi urin
Mencari penyebab dan memulai terapi spesifik

Mencari sebab syok :

1. Riwayat Trauma : dada, abdomen, luka pelvis, trauma medula spinalis

2. Riwayat Non Trauma :

syok hipovolemik hemoragik

- perdarahan saluran cerna

- ruptur aneurisma aorta abdominalis

- kehamilan ektopik

syok hipovolemik non hemoragik

- kehilangan cairan dan elektrolit

c. syok kardiogenik

- aritmia - kegagalan pompa

- disfungsi katub akut - tamponade jantung

d. syok septik

- demam/hipotermi - leukositosis

- petekhiae

e. syok anafilaktik

- sengatan serangga

- obat/makanan

- urtikaria, edema laring, spasme bronkus

f. syok obstruktif

- distensi vena leher

- hipoksia refrakter

Penanganan

A. Syok Hipovolemik

à Ditujukan pd pemenuhan kembali Volume Intravaskuler dengan cairan.

Baringkan telentang, tungkai diangkat 30 derajat /SHOCK POSITION
O2 5-10 L/menit masker
Pasang IV kateter nomor besar pada v. savena magna/ basilika/femoralis/sentral
Cairan parenteral :

- kristaloid : RL, NaCl

- koloid : plasma ekspander, albumin

- darah

B. Syok Kardiogenik

àDitujukan u/ memperkuat kontraksi otot jantung yaitu dengan obat inotropik positif

Analisa gas darah O2 5-10 L/menit, bila terjadi hiperkapni/asidosis lakukan intubasi ET
Telentang dengan kaki ditinggikan (bila Sistolik <70mmHg). Duduk bila tensi normal dan edema paru berat.
Hipotensi berat (S<70mmHg), edema paru (-), infus kristaloid NaCl/RL. Bila edema paru D5% jangan diberikan.
Sampel darah (Hb, Ht, elektrolit, enzim jantung)

EKG 12 lead

Kateter urin (cek tiap jam)

Pengobatan non-miokardial :

- Asidosis .pH<7,1 àBIC.NAT 0,5-1meq/kgBB iv dalam 5-10 menit

- Aritmia à kardioversi, SA

- Hipovolemia à infus bertahap 50-100mL dalam 5-10 menit, amati ada/tidaknya perbaikan/perburukan

- Tamponade à kardiosentesis

Bila respon terhadap cairan (-) à Dopamin 4-5ug/kgBB/menit
Pindah ICU à perbaikan edema paru, terapi lanjutan, pengawasan ketat

C. Syok Distributive

® Permasalahannya : Tjd pengumpulan Ci intravaskuler pd pembuluh darah tepi sehingga yg masuk ke jantung kurang akibatnya curah jantung ¯

® Pengobatan ditujukan pd pembuluh darah tepi u/ dikonstriksikan dengan obat2an vasoaktif

D. Syok Obstructive

® Pengobatan ditujukan u/ menghilangkan pembuntuan.

Co/ Pericardiocentese pd Tamponade jantung, Menghilangkan tension Pneumothorak dengan cara Open pneumothorak.

Tanda Keberhasilan pengelolaan à berfungsinya organ tubuh secara optimal :

- Kesadaran membaik

- Akral yg hangat

- Respirasi yg cukup (status gas darah baik)

- Fungsi sal.cerna membaik (tdk kembung, ada peristaltik, absorbsi makanan baik, tdk ada cairan sisa dlm lambung)

- Prod.urin cukup (0,5-1 cc/kgBB/jam)

- Kadar as.laktat dlm darah menurun

ANESTESI PADA MANULA

à > 65 tahun

à Resiko operasi tinggi

perubahan psikologis, fisiologis dan anatomis

- respons terhadap stress menurun

farmakodinamik

- fungsi hepar turun

- intoksikasi obat meningkat

- plasma protein binding menurun

- MAC menurun

Anatomi

- fungsi otot menurun

- autoregulasi menurun

- refleks menurun

sirkulasi

- atherosclerosis

- hipertermi

- resistensi vaskuler

fungsi paru

- kalsifikasi à fungsi ventilasi menurun

- compliance menurun

fungsi ginjal

- RBF menurun

- GFR menurun

saluran cerna :

- asam lambung meningkat

- motilitas usus menurun

- aliran darah ke gaster menurun

- pengosongan lambung lama

ANESTESI PADA PEDIATRI

FISIOLOGI

n Heart rate lebih cepat

n Tekanan darah lebih rendah

n RR lebih cepat

n Kompliance paru lebih rendah

n Kompliance dinding dada lebih besar

n Rasio permukaan tbh & BB lebih besar

n Kandungan air lebih besar

ANATOMI

n Ventrikel kiri belum sempurna

n Sirkulasi residual fetal

n Kanulasi arteri & vena sulit

n Kepala dan lidah besar

n Lubang hidung sempit

n Laring terletak anterior & cephalad

n Epiglotis panjang

n Trakea & leher pendek

n Adenoid & tonsil besar

n Otot diafragma & intercostal lemah à relatif kurang tahan lelah

n Resistan terhadap aliran udara lebih tinggi

PENGARUH PD FARMAKOLOGI

n Biotransformasi hepar & ginjal blm sempurna

n Penurunan ikatan protein

n Induksi & recovery cepat

n MAC lebih tinggi

n Volume distribusi lebih besar pd obat dgn pelarut air

n Neuro muskular junction blm sempurna

PERSIAPAN PREOPERATIF

n Wawancara preoperatif

- anak : takut sakit & berpisah dgn ortu

- Penjelasan diberikan sesuai usia :

n Infeksi saluran nafas atas (ISPA)

- Infeksi sblm anestesi → resiko komplikasi pulmo ↑ (hipersekresi, wheezing 10x, laringospasme 5x, hipoksemia & atelektasis) à harus diobati dulu

- Bila terpaksa operasi : pemberian antikolinergik, ventilasi masker, kelembaban udara pernafasan, pengawasan yg lebih lama di RR

n Laboratorium

n Puasa pre operasi

- bayi = 4 jam

- anak = 5 jam

n Premedikasi

- midazolam (0,07-0,2 mg/kgBB)

- ketamin 2-3 mg/kgBB

- atropin menurunkan insiden hipotensi pd anak < 3 bln, mengurangi sekret

n Monitoring : suhu (malignant hipertermia & hipotermia)

kadar glukosa (hipoglikemia < 30 mg/dL(neonatus)

n Induksi anestesi :

Ø Inhalasi : agen inhalasi

Ø Intravena : ketamin, propofol, pentotal

Ø Intramuskuler : ketamin, midazolam,

Ø Perrektal : ketamin, pentotal

n Induksi intravena

- Thiopental (3mg/kg neonate, 5-6 mg/kg u/ infant & children)à efek sedasi pasca operasi

- Ketamin 1-2 mg/kgBB

- Propofol 2-3 mg/kg à hipnosis kuat, gejolak HD

- Midazolam 0,3-0,5 mg/kgBB

- Diazepam 1-2 mg/kgBB

n Induksi inhalasi anestesi :

Alternatif, bila iv line blm terpasang
Sevoflurane & Halothan

Sevoflurane à induksi halus, iritasi minimal

Halothan à bronkodilatasi, aritmogenik

Desflurane & isofluran à batuk, iritasi jahan nafas, laringospasme ↑

Teknik induksi secara inhalasi

Umur < 6 bln : langsung ditempel pada muka bayi
6 bln-5 tahun : Steal induksi
> 5 tahun : Single breath induction
>7/8 tahun : Slow inhalasi induction

INTUBASI TRAKEA

n Blade lurus → memudahkan intubasi e/c lidah relatif besar

n Uncuffed ET pada anak < 8-10 tahun

→ me↓ resiko batuk, me↓ resiko barotrauma/edema laring

n Ukuran diameter ET

4 + Umur/4 = tube diameter (mm)

Rumus lain: (umur + 2)/2

n Ukuran panjang ET

12 + Umur/2 = panjang ET (cm)

MAINTENANCE

n Anak < 10 kg → Mapleson D circuit low resistance & ringan

n Anak < 10 kg → peak insp. Pressure 15-18 cm H2O

n Anak lebih besar → tidal volume 8 – 10 mL/kg

Pasca operasi

Posisi pasca operasi :

v 1. Head up : pada pasca operasi daerah abdomen

v 2. Head down : riwayat prdrhn banyak, hipovolemi

v 3. Lateral/semiprone : post TE, puasa kurang

Pengelolaan di RR gunakan Steward Score

MANAJEMEN CAIRAN PERIOPERATIF

n Defisit cairan diganti harus tepat

o Aturan 4 : 2 : 1 (4 ml/kg/jam utk 10 kg pertama, 2 ml/kg/jam utk 10 kg kedua dan 1 ml/kg/jam utk sisanya)

o Larutan D5 ½ NS dgn 20 mEq/L NaCl → dextrose + elektrolit seimbang

o Larutan D5 ¼ NS → cocok utk neonatus, krn kemampuan mengatasi Na terbatas

n Blood loss/Kehilangan darah

- EBV = Neonatus prematur (100 mL/kg), neonatus full term (85-90 mL/kg), infants (80 mL/kg)

- Perdarahan > 10% EBV ---à berikan darah (Pilihan :PRC !)

- Hematokrit neonatus (55%), bayi 3 bln (30%), bayi 6 bln (35%)

Maintenance durante operasi

Jaga hemodinamik & oksigenasi yang baik

Agen inhalasi maintenance durante op:

Sevoflurane : onset cepat, iritasi kurang
Halotan : bronkodilator, tdk iritasi jalan napas

Pilihan teknik respirasi

Neonatus : harus kontrol
Bayi : sebaiknya kontrol
Anak pra sekolah : boleh dikontrol maupun di assist
Anak sekolah : Boleh spontan/diassist /dikontrol

REGIONAL ANESTESI

n Caudal anestesi à modifikasi epidural anestesia.

Dgn needle no 22, menggunakan 1% lidocain dan

0,125-0,25 % bupivacaine.

Volume 1/2 cc/kgBB untuk mid thorak

n Juga u/ manajemen nyeri post operasi

LARINGOSPASME

n Merupakan spasme kuat, involunter karena stimulasi nervus laringeus superior

n Pencegahan : ekstubasi pasien awake atau deep

n Terapi : jaw thrust- ventilasi tekanan positif, paralisis dgn suksinil kolin (4-6 mg/kgBB) atau rocuronium (0,4 mg/kg)

n Pasien anak diposisikan lateral, shg sekresi oral keluar

BATUK POST INTUBASI

n Disebabkan edema trakea atau glotis

n Terjadi pada anak umur 1-4 thn, intubasi berulang, operasi lama, operasi daerah kepala & leher dan pergerakan ET berlebihan

n Dexamethason 0,25-0,5 mg/kg intravena utk pencegahan

MANAJEMEN NYERI POST OPERASI

n Fentanyl 1-2 μg/kg dan meperidine 0,5 mg/kg

n Ketorolac 0,75 mg/kg à KI relatif pada anak?

n Acetaminophen po, rektal

n Analgesia regional

ANESTESI PADA SECTIO CAESAREA

beberapa perubahan fisiologis pada kehamilan

a. darah dan komponennya

ü Penurunan kadar albumin.

ü Peningkatan faktor pembekuan

ü Bila terjadi gangguan integrasi plasenta menyebabkan mudah terjadi DIC.

b. sistem kardiovascular

ü Volume darah meningkat 40-50%

ü Volume plasma lebih besar dari pada eritrosit

ü Curah jantung meningkat 40%.

ü Pada saat persalinan dan segera setelah persalinan terjadi peningkatan curah jantung sampai 80%.

ü Penekanan vena cava inferior pada waktu terlentang menyebabkan supine hipotensive syndrome

c. sistem respirasi

ü Hiperventilasi, alveolar ventilasi meningkat 70%.

ü Tidal volume meningkat 40%.

ü Respiratory rate meningkat 15%.

ü Vascularisasi mucosa tractus respiratorius meningkat.

ü Posisi lithotomy / trendelenberg à menurunnya Functional Respiration Capacity (FRC) à mudah terjadi hipoksia.

d. sistem gastrointestinal

ü Pengosongan lambung lambat.

ü Lebih mudah terjadi regurgitasi.

ü Tekanan intragastrik meninggi.

ü Sekresi gastrin bertambah sehingga sekresi cairan lambung lebih asam.

ü Kehamilan mempunyai risiko lebih besar untuk terjadi aspirasi.

e. fetoplasental unit

ü Aliran darah uterus 10% dari curah jantung.

ü Hipotensi à menyebabkan perfusi menurun à fetal distress.

ü Kontraksi uterus yang sering dan kuat à perburuk perfusi plasenta.

f. ruangan epidural dan subarachnoid.

ü Ruangan epidural lebih sempit karena vena-vena membengkak.

ü Pada saat kontraksi uterus akan terjadi peningkatan tekanan ruangan epidural.

ü Ruangan sub arachnoid berkurang karena kontraksi uterus dan pelebaran vena.

Pemilihan teknik anestesi

Anestesi umum

· Persalinan pervaginam terjadi relaksasi uterus.

· Sectio caesarea

· Depresi terhadap bayi minimal

· Baik untuk ibu

· Memberikan fasilitas optimal pada operator.

· Tehnik dikuasai anestesinya.

Regional anestesia

· Pervaginam: menghilangkan nyeri.

· Sectio caesarea mengurangi bahaya aspirasi.

· Efek depresi terhadap bayi kurang.

PRE EKLAMSIA / EKLAMSIA

Epidural / spinal anestesia (kontroversial)
Anestesi umum

· Dicegah pemanjangan paralise

· Kontrol hipertensi

· Cegah gagal ginjal

PERDARAHAN ANTEPARTUM

· Penyebab plasenta previa dan solutio plasenta.

· Anestesi umum dengan Ketamin.

· Hati-hati penggunaan oxytocin.

PENYAKIT JANTUNG

· Lebih baik gunakan Epidural anestesi

· Cegah peningkatan curah jantung

· Hati-hati penggunaan ergometrin

PENDERITA DIABETES

· Risiko terjadi abnormalitas fetus.

· Mengontrol metabolisme

· Sebaiknya dengan epidural / spinal

· Dapat dengan anestesi umum.

ANESTESI PADA BEDAH DARURAT

Penderita dengan gangguan faal ginjal

Ø Umumnya bila dilakukan general anesthesia akan mempengaruhi ginjal à menurunkan RBF (renal blood flow) à ginjal terpengaruh secara fungsional dan organik

Ø Spinal anesthesia memiliki pengaruh yang cukup minimal, tetapi tidak semua operasi bisa dilakukan (hanya operasi abdomen hingga tungkai)

Ø Banyak obat yang diubah di hati dan dikeluarkan melalui urin, mis: narkotika à bila fungsi ginjal terganggu à metabolit tidak bisa dikeluarkan à terjadi akumulasi anestetika di dalam tubuh

Pilihan : gunakan anestetika inhalasi halotan à menurunkan + 40% RBF

Penderita dengan gangguan faal hati

Ø Banyak obat yang dimetabolisme di hati à terjadi gangguan di hati à efek obat akan memanjang

Ø Umumnya dilakukan anestesi inhalasi; induksi dengan tiopental

Ø Muscle relaxant drugs :

§ Golongan depolarisasi à efek akan memanjang

§ Golongan nondepolarisasi à efek akan memendek

Ø Local anesthesia à efek lebih lama

Ø Block anesthesia à vasodilatasi à penurunan tekanan darah à aliran darah ke hati berkurang à memperberat kerusakan faal hati itu sendiri

Pilihan : halotan; meskipun bersifak intoksikasi liver, namun masih bisa digunakan asal anestesi tidak terlalu dalam dan tensi tidak diturunkan

Penderita diabetes melitus

Ø Beberapa anestetika berefek meningkatkan kadar gula darah à turunkan secara rasional dan normal

Ø Jika dilakukan narkosis diluar batas-batas tersebut à kadar gula darah meningkat à penurunan kesadaran karena hiperglikemia à koma diabetikum

Ø Selama narkosis, jangan gunakan infus glukosa; gunakan RL

Ø Untuk operasi besar, penderita harus mengganti oral obat antidiabetesnya dengan suntikan untuk menahan agar kadar glukosa tidak terlalu tinggi

§ Biasanya digunakan insulin

§ Besarnya disesuaikan dengan pemberian preoperasi (3 x 4-8-12-16-20 U)

§ Diberikan lagi pascaoperasi (3-5 jam kemudian) dengan melakukan pemeriksaan ulang kadar gula darah terlebih dahulu

Ø General anesthesia à induksi dengan halotan, anestesi dengan pentotal

Ø Subarachnoid block à stres pada spinal block à meningkatkan kadar gula darah

Ø Bila kadar gula darah sangat tinggi, sedangkan harus dilakukan emergency operation :

§ Turunkan dengan cepat menggunakan insulin IV

§ 1 jam periksa lagi à kadar masih tinggi à berikan lagi à lakukan sampai dicapai kadar gula darah yang dinginkan à pertahankan sampai operasi selesai

§ Setelah operasi, lakukan cek berkala

Ø Operasi elektif à tunda operasi sampai kadar gula darah kita anggap cukup baik

Penderita dengan gangguan faal paru

Ø Gangguan faal paru à gangguan pertukaran O₂-CO₂ à hipoksia jaringan à hipoksia serebral

Ø Lakukan pemeriksaan faal paru terlebih dahulu

Ø Persiapkan penderita dengan memberikan latihan batuk/napas agar saat pemeriksaan postoperasi, penderita bisa bernapas dengan baik

Ø Saat operasi à berikan O₂ 100%

Text Box: Segera terbit:
Protap sesat jaga VK (Obsgyn) -- Menjiwai Jiwa (Kesehatan Jiwa)
Forensic For You (Kedokteran Kehakiman) -- Langkah nyeleneh belajar EKG
Sarapp!! (Penyakit Saraf) -- Safety Pediatric (Teknik Selamat Stase Anak)
Bedah Behapal (Ilmu Bedah) -- Dunia Paru (Paru) -- Dalam Genggaman (Interna)
Ramuan Sesat (Farmasi)

Available in www.doktermudaliar.wordpress.com

Rendy Tamara (kuyenk)

Senin, 06 Desember 2010

ilmu anestesi

Pemilihan teknik anestesi

PRE EKLAMSIA / EKLAMSIA

PERDARAHAN ANTEPARTUM

PENYAKIT JANTUNG

PENDERITA DIABETES

Penulis

about me

Chat Box

Live Traffic Feed

Arsip Blog

ON Look in my bLog

Entri Populer